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工伤保险待遇纠纷要素式起诉状

原告

姓名：____________________性别：____民族：____出生日期：______年____月____日

居民身份证号码：_______________________________

经常居住地：_____________________________________邮政编码：________________

联系电话：____________________备用联系电话（如有）：____________________

原任职岗位：________________用工性质：□全日制□非全日制（非全日制需明确劳动关系成立）

劳动关系存续期间：______年____月____日至______年____月____日（离职填写，在职填写至起诉当日）

工伤认定情况：□已认定工伤（认定书编号：________________，作出机关：________________，日期：______年____月____日）□未认定工伤（需说明原因：________________）

劳动能力鉴定情况：□已鉴定（伤残等级：____级，鉴定结论书编号：________________，日期：______年____月____日）□待鉴定□无需鉴定（轻微工伤）

工伤保险缴纳情况：□未缴纳□未足额缴纳□已缴纳但未足额申领待遇，缴纳期间：______年____月至______年____月

待遇主张类型（可多选）：□工伤医疗待遇□停工留薪期工资□一次性伤残补助金□一次性工伤医疗补助金□一次性伤残就业补助金□伤残津贴□生活护理费□住院伙食补助费□交通食宿费

劳动仲裁情况：□已申请，仲裁案号：____________________□未申请（需先完成仲裁前置，不得直接起诉）

被告

单位全称：_______________________________

统一社会信用代码：_________________________（通过国家企业信用信息公示系统核验）

住所地：_____________________________________（精确至街道门牌号，邮政编码：________________）

实际办公地址（与住所地不一致时填写）：_____________________________________

法定代表人/主要负责人：____________________职务：____________________

联系电话：____________________办公电话（如有）：____________________

劳动合同履行地：_____________________________________

案由

工伤保险待遇纠纷

诉讼请求

判令确认原告与被告于______年____月____日至______年____月____日期间存在合法劳动关系；

判令被告向原告支付工伤保险待遇共计人民币________元（大写：____________________元整），具体明细：1.工伤医疗待遇______元；2.停工留薪期工资______元；3.一次性伤残补助金______元；4.其他待遇______元（按主张类型依次列明）；

判令被告承担原告因工伤产生的后续治疗费用（暂计______元，以实际发生为准）；

判令被告承担原告因主张权益产生的合理费用人民币________元（含劳动能力鉴定费、律师费等，无则删除）；

判令被告承担本案全部诉讼费用。

（备注：一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金需结合伤残等级及当地统筹地区规定计算；停工留薪期按医疗机构证明或当地规定确定，一般不超过12个月）

事实与理由

一、劳动关系建立及工伤事故发生事实

______年____月____日，原告经被告招聘入职，担任________岗位工作，双方当日/______年____月____日签订书面劳动合同（无书面合同则注明“双方建立事实劳动关系，被告未依法签订书面劳动合同”），合同约定月工资为________元，工资按月通过银行转账发放。原告在职期间，严格遵守被告各项合法规章制度，全面履行岗位职责，考勤记录完整无违纪行为，双方劳动关系稳定存续。

______年____月____日____时____分，原告在______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤事故，导致原告______（受伤部位，如：左腿骨折、腰部挫伤等）。事故发生后，原告立即被送往______医疗机构救治，经诊断为______，住院治疗____天，门诊治疗____次，产生医疗费用共计人民币________元。原告受伤系因履行工作职责所致，符合工伤认定条件。

二、工