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急性主动脉夹层的急救原则说课

第一章急性主动脉夹层概述

什么是主动脉夹层?病理机制主动脉内膜破裂,血液进入主动脉壁形成真假腔进展特点夹层内膜片纵向剥离,血流冲击加重病情急性期定义症状出现2周内,死亡率极高

主动脉夹层病理解剖这张示意图清晰展示了主动脉夹层的关键病理特征。内膜撕裂形成的破口允许血液进入主动脉壁的中层,形成假腔。假腔与真腔之间由内膜片分隔,血流在两个腔道中流动,造成复杂的血流动力学改变。关键结构内膜撕裂口真腔与假腔分隔内膜片

流行病学与危险因素3/10万年发病率春冬季及早晨高发时段65%高血压患者比例最主要的可控危险因素51岁中国患者平均年龄较欧美患者年轻10岁以上

第二章临床表现与诊断要点

典型临床表现剧烈胸痛突发的撕裂样、刀割样疼痛,疼痛程度剧烈难忍,常向背部、腹部或下肢放射。疼痛的部位和放射方向可提示夹层累及的范围。血压异常左右手臂血压差异大于20mmHg提示主动脉弓部受累。部分患者可表现为低血压或休克,提示心包填塞或主动脉破裂。危重并发症

诊断流程与辅助检查01快速风险评估采用ADD-RS评分系统评估主动脉夹层风险,包括高危病史、疼痛特点和体征三个维度02生物标志物检测D-二聚体水平显著升高(500ng/mL)提示主动脉夹层可能,但需结合临床综合判断03影像学确诊胸部CTA是首选检查,敏感性和特异性均95%,可清晰显示夹层范围和累及分支补充检查

影像学诊断——胸部CTA影像学特征:CTA图像可清晰显示主动脉内膜片(内膜瓣)、真假腔、破口位置及累及范围。真腔通常较小且不规则,假腔较大。增强扫描可见真腔强化早于假腔,这是鉴别的重要依据。

第三章主动脉夹层分型及其临床意义准确的分型是制定治疗方案的基础。不同的分型系统从不同角度描述夹层的解剖特征,Stanford分型简单实用,指导治疗方向;DeBakey分型更详细,便于手术规划;孙氏分型结合中国患者特点,实现精准治疗。

Stanford分型A型夹层累及升主动脉,无论是否累及降主动脉。这是最危险的类型,需要紧急手术治疗。如不手术,24小时内死亡率达25%,48小时内死亡率达50%。B型夹层仅累及降主动脉,未累及升主动脉。通常首选药物治疗控制血压和心率,手术或介入治疗适用于复杂病例或出现并发症时。

DeBakey分型1I型起源于升主动脉,累及范围广泛,延伸至主动脉弓甚至降主动脉。这是最常见的类型,约占所有夹层的60%,手术难度大,需要复杂的主动脉重建。2II型起源于升主动脉,但局限于升主动脉,未延伸至主动脉弓。这种类型相对少见,约占10-15%,手术范围相对局限,预后相对较好。3III型起源于降主动脉(通常在左锁骨下动脉开口远端),可局限于胸主动脉或延伸至腹主动脉。根据累及范围又分为IIIa型(局限胸段)和IIIb型(延伸至腹段)。

孙氏细化分型由我国著名心脏外科专家孙立忠教授提出,针对StanfordA型夹层进行细化分类,结合主动脉根部、窦管交界和主动脉弓部的病变情况,将A型夹层细分为A1、A2、A3及复杂C型等亚型。A1型主动脉根部扩张明显A2型窦管交界病变为主A3型升主动脉及弓部受累C型复杂累及多处结构这种细化分型有助于选择个性化的手术方案,如A1型适合David手术保留主动脉瓣,A2型适合Bentall手术,A3型需要全主动脉弓替换联合支架象鼻技术,从而实现精准治疗,改善患者预后。

第四章急诊室初步处理原则急诊室是主动脉夹层患者救治的第一战场。快速识别、稳定生命体征、控制血压和心率是急诊处理的核心要点。时间就是生命在主动脉夹层患者身上体现得淋漓尽致,每一分钟的延误都可能导致灾难性后果。

急救关键点1严格卧床休息立即让患者平卧休息,减少体力活动,降低血压波动和心率增快。持续心电监护,监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征变化。2氧疗支持给予鼻导管或面罩吸氧,维持血氧饱和度95%。必要时准备气管插管设备,以应对可能的呼吸衰竭。3疼痛控制首选吗啡类镇痛药(吗啡5-10mg静脉缓慢推注),既能缓解剧烈疼痛,又能降低交感神经兴奋,减轻心脏负荷。4血流动力学支持建立静脉通路,快速补液纠正低血容量。如出现休克征象,及时启动抗休克治疗,但要避免过度补液导致血压升高。

降压与心率控制治疗目标100-120收缩压mmHg60-70心率次/分药物选择策略首选β受体阻断剂:拉贝洛尔(10-20mg静脉推注,可重复)或美托洛尔(5mg静脉推注,每5分钟可重复),既降压又降心率血管扩张剂:硝普钠(0.3-10μg/kg/min静脉滴注)起效快,便于调整剂量,但必须在β受体阻断剂使用后才能应用钙通道阻滞剂:适用于β受体阻断剂禁忌的患者,如尼卡地平(5-15mg/h静脉滴注)重要提示:禁止单独使用血管扩张剂!单独使用会导致反射性心率增快和左室收缩力增强,增加主动脉壁应力,可能导致夹