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2025病历书写与管理基本规范考试试题及答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写的基本要求中，关于病历内容的描述，以下哪项是错误的？()

A.病历内容应真实、准确、完整、规范

B.病历书写应使用规范的医学术语

C.病历书写可以省略患者的姓名和年龄

D.病历书写应客观、清晰、易懂

2.病历中关于主诉的书写，以下哪项是正确的？()

A.主诉应包括患者自觉症状、持续时间、发病部位等

B.主诉应仅包括患者的自觉症状

C.主诉应包括患者的治疗经过和效果

D.主诉应包括患者的既往病史

3.病历书写中，关于体格检查的描述，以下哪项是错误的？()

A.体格检查应全面、系统、有序

B.体格检查应记录患者的生命体征

C.体格检查可以省略患者的皮肤检查

D.体格检查应记录患者的全身状况

4.病历书写中，关于辅助检查的描述，以下哪项是正确的？()

A.辅助检查结果可以不记录在病历中

B.辅助检查结果应记录在病历中，并注明检查日期和结果

C.辅助检查结果仅记录检查项目，无需记录结果

D.辅助检查结果可以由患者自行记录

5.病历书写中，关于诊断的描述，以下哪项是错误的？()

A.诊断应明确、具体、完整

B.诊断可以仅凭患者的症状和体征

C.诊断应包括病因、病理、病理生理等

D.诊断可以不记录在病历中

6.病历书写中，关于治疗的描述，以下哪项是错误的？()

A.治疗方案应明确、具体、可行

B.治疗方案可以不记录在病历中

C.治疗方案应包括药物、手术、物理治疗等

D.治疗方案可以由患者自行决定

7.病历书写中，关于病程记录的描述，以下哪项是错误的？()

A.程序记录应真实、准确、完整、规范

B.程序记录可以省略患者的症状变化

C.程序记录应记录患者的治疗经过和效果

D.程序记录应记录患者的生命体征变化

8.病历书写中，关于出院记录的描述，以下哪项是错误的？()

A.出院记录应包括患者的诊断、治疗、病程等

B.出院记录可以不记录患者的出院日期

C.出院记录应记录患者的出院诊断

D.出院记录应记录患者的出院医嘱

9.病历书写中，关于死亡记录的描述，以下哪项是错误的？()

A.死亡记录应包括患者的诊断、治疗、病程等

B.死亡记录可以不记录患者的死亡原因

C.死亡记录应记录患者的死亡时间

D.死亡记录应记录患者的死亡诊断

10.病历书写中，关于归档的描述，以下哪项是错误的？()

A.病历归档应按照规定的时间进行

B.病历归档可以不经过审核

C.病历归档应确保病历的完整性和准确性

D.病历归档后，病历信息不得随意更改

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，以下哪些内容是病历记录中必须包含的？()

A.患者的基本信息

B.病史采集和体格检查结果

C.辅助检查结果

D.诊断和治疗方案

E.病程记录和疗效评估

12.在病历书写中，以下哪些情况属于病历书写不规范？()

A.使用不规范或非正式的医学术语

B.病历内容缺失重要信息

C.病历书写格式混乱，难以辨认

D.病历记录与实际治疗情况不符

E.病历书写过于简略，缺乏细节

13.病历书写时应遵循的原则包括哪些？()

A.客观性原则

B.实用性原则

C.统一性原则

D.可靠性原则

E.法律性原则

14.病历书写中，以下哪些是病历内容的基本要求？()

A.真实性

B.准确性

C.完整性

D.规范性

E.时效性

15.病历书写过程中，以下哪些措施可以防止病历出错？()

A.加强病历书写规范培训

B.采用电子病历系统

C.实施双签名制度

D.定期对病历进行审核

E.提高医护人员职业素养

三、填空题(共5题)

16.病历书写中，患者的基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、住址等，其中姓名和性别是病历中的核心信息。

17.病历书写应遵循的原则之一是客观性原则，即病历记录应客观反映患者的病情和治疗过程。

18.病历书写中，主诉是指患者就诊时所感受最明显或最痛苦的主要症状、体征及持续时间。

19.病历书写中，病程记录是对患者病情变化、治疗过程和疗效的连续性记录。

20.病历书写完成后，应进行审核，以确保病历内容的真实、准确、完整和规范。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的隐私信息可以不记录在病历中。()

A.正确B.错误

22.病历书写应使用非正式的医学术语，以便患者和家属理解。()

A.正确