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2026年儿童心理咨询服务协议

甲方（咨询师/服务提供方）：[填写咨询师姓名或机构名称]

法定代表人/授权代表：

住所/地址：[填写咨询师执业地址或机构注册地址]

联系方式：[填写联系电话、邮箱等]

乙方（服务对象监护人）：[填写监护人姓名]

与服务对象关系：[填写关系，如父亲/母亲/法定监护人等]

身份证号：[填写监护人身份证号]

住所/地址：[填写监护人常住地址]

联系方式：[填写监护人联系电话、邮箱等]

服务对象信息：

姓名：[填写儿童姓名]

性别：[填写性别]

出生日期：[填写出生年月日]

年龄：[填写年龄]

身份证号/出生证明号：[填写儿童身份证号或出生证明号]

目前就读学校/班级（可选）：[填写相关信息，用于背景了解]

鉴于甲方具备合法心理咨询执业资格，愿意提供专业儿童心理咨询服务；乙方愿意为其服务对象寻求专业心理咨询帮助，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与目标

1.1甲方同意为乙方服务对象提供儿童心理学范畴的咨询服务，旨在帮助服务对象改善情绪、行为、社交、学习适应等方面的问题。

1.2服务方式：采用[面对面咨询/线上视频咨询/线上语音咨询/混合形式]方式。

1.3单次时长：每次[50/60]分钟。

1.4服务频率：[每周一次/每两周一次/每月一次等]。

1.5咨询地点/平台：[具体的物理地址或线上平台名称]。

1.6服务周期：共[12次/持续X个月等]，自[起始日期]起。

1.7甲方将在服务开始前对服务对象进行初步评估，并与乙方共同协商设定咨询目标。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1权利：

（1）要求乙方提供真实、准确的服务对象基本信息和情况介绍。

（2）根据服务对象情况调整咨询方案和方法。

（3）拒绝提供超出专业范围或不适宜的服务。

（4）按照约定收取咨询费用。

（5）享有咨询相关的职业保密权。

（6）享有合理的休息时间。

2.1.2义务：

（1）遵守国家法律法规和心理咨询行业伦理规范。

（2）持有并持续更新有效的执业资格证书，并将相关证明提供给乙方查阅。

（3）以专业、审慎的态度提供服务，保护服务对象合法权益。

（4）履行保密义务，保护服务对象及其监护人的隐私信息。

（5）按照约定的时间、地点、方式提供咨询服务。

（6）对服务对象进行持续的评估，关注其安全。

（7）妥善保管咨询相关的记录（如录音、录像、笔记等，如适用）。

（8）及时与乙方沟通服务进展和调整方案。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1权利：

（1）了解甲方的资质和背景。

（2）获得符合约定标准的咨询服务。

（3）在感觉不适或认为服务不合适时，要求暂停或终止服务。

（4）了解咨询的基本流程和目标。

2.2.2义务：

（1）如实告知服务对象的相关健康状况、家族史、正在接受的治疗等信息。

（2）按时、按约定支付咨询费用。

（3）鼓励和支持服务对象积极参与咨询过程，遵守咨询约定。

（4）为服务对象创造合适的咨询环境。

（5）配合甲方的评估和方案调整。

（6）履行对服务对象信息的保密义务。

（7）如服务对象病情紧急或出现安全风险，及时通知甲方并积极配合采取必要的应对措施。

第三条咨询费用与支付方式

3.1收费标准：咨询费用为人民币[XX]元/次，或人民币[XX]元/小时，或共[XX]元/包次（选择一项并明确金额）。

3.2支付周期：[按次支付/按周支付/按月支付/包次支付后一次性支付等]。

3.3支付方式：通过[现金/银行转账/在线支付平台]等支付至甲方指定账户：

账户名称：[甲方账户名]

开户银行：[甲方开户行]

银行账号：[甲方银行账号]

3.4费用说明：费用[包含/不包含]评估费、材料费等。如需预付，预付金额为人民币[XX]元。

3.5未按时支付后果：乙方未按时支付咨询费用的，每逾期一日，应向甲方支付逾期费用，逾期费用为当次应支付费用的[千分之X]，且甲方有权暂停或终止服务。

第四条隐私保护与保密条款

4.1双方确认，保护服务对象及乙方的隐私是本协议的重要前提。双方承诺对在咨询过程中获悉的关于服务对象及乙方的一切保密信息予以严格保密。

4.2保密信息范围：包括但不限于服务