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医疗损害赔偿协议范本合同

甲方：_________，性别：_________，民族：_________，出生日期：_________，身份证号码：_________，住址：_________，联系电话：_________

乙方：_________，性别：_________，民族：_________，出生日期：_________，身份证号码：_________，住址：_________，联系电话：_________

鉴于甲方在_________年_________月_________日因_________原因在乙方处接受医疗服务，后发生医疗损害，甲乙双方经友好协商，在平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条合同目的

甲乙双方同意就甲方的医疗损害赔偿事宜达成一致，明确双方的权利和义务，确保甲方得到合理的赔偿。

第二条医疗损害事实

甲方于_________年_________月_________日在乙方处接受医疗服务，具体服务内容为_________。在接受服务过程中，甲方出现_________医疗损害，经鉴定为_________。

第三条赔偿范围和金额

1.乙方同意赔偿甲方因医疗损害造成的医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费、康复费等，具体金额为_________。

2.乙方同意赔偿甲方因医疗损害造成的误工费，包括但不限于工资损失、护理费等，具体金额为_________。

3.乙方同意赔偿甲方因医疗损害造成的交通费、住宿费等，具体金额为_________。

4.乙方同意赔偿甲方因医疗损害造成的精神损害抚慰金，具体金额为_________。

5.乙方同意赔偿甲方因医疗损害造成的其他损失，具体金额为_________。

第四条赔偿方式和期限

1.乙方应在协议签订之日起_________日内，一次性支付甲方全部赔偿款项。

2.赔偿款项支付至甲方以下银行账户：

开户行：_________

户名：_________

账号：_________

第五条双方权利义务

1.甲方有权要求乙方按照协议约定履行赔偿义务。

2.乙方有权要求甲方提供医疗损害的相关证明材料。

3.甲方应积极配合乙方进行赔偿款项的支付。

4.乙方应按照协议约定及时支付赔偿款项。

第六条违约责任

1.若乙方未按照协议约定支付赔偿款项，应支付违约金，违约金金额为赔偿总额的_________。

2.若甲方未按照协议约定提供相关证明材料，应承担相应的违约责任。

第七条争议解决

双方因履行本协议发生争议，应协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效。

第九条其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：_________

乙方（签字）：_________

签订日期：_________年_________月_________日