神经内科病历书写.pptVIP

2009年5月19日;

病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。;3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。;病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。;

1．精神状态?

①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。

②言语：是否清楚，有无不清或失语。

③情感：有无??快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。;

头颅?大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

颈部?有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

四肢??形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。

脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。;

嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。

视神经?①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。;;;;;;;?闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。

浅感觉?检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。;;?要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。

深反射?检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、“++”正常，“+++”亢进，“++++”阵挛。

浅反射?检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。;;;;;

昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：

（一）意识?包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。

1．意识模糊?觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。

2．昏睡?只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。;;评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分～14分：轻度昏迷，9分～12分：中度昏迷，8分：重度昏迷。

指令内容反应情况积分睁眼自动睁眼4呼之能睁眼3疼痛刺激睁眼2不能睁眼1

语言回答回答切题5回答不切题4回答错误3只能发音2不能发音1

运动反应按指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能逃避4刺激后四肢屈曲3