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- 2026-01-31 发布于江西
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电子病历质控方法和步骤
要求实现质量控制管理人员能够随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容完整性、逻辑性和病历完成时限，做到事前提醒、事中监督、事后考评，以达成提升医疗质量目标。
下面从三个角度分析病历质控需求。①监控专题：内容监控、时限监控、步骤监控。对住院志、首次病程统计、日常病程统计、手术病程统计、出院统计等建立了一系列质量监控体系。②监控方法：自动监控、手动监控。经过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，立即提醒医生需要完成内容和时限。同时质控管理人员，能够随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限病历统计，立即提醒医生。③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考评。
电子病历应用，使传统病历质量事后监督转变为事前提醒和事中监督；将传统病案“终末质控”转变为“步骤质控”，在管理上提升了一个层次。医院质量控制人员经过网络对全院各科室患者从入院直至出院诊治情况进行全程实时质量检验控制质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统文书“终末质控”全部内容。
病历质控步骤管理
（一）、建立科学合理组织机构
机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各诊疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命组员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为组员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各步骤监督实施及公告奖惩。
（二）、明确各级质控组织职能
（1）科室各质量管理小组对本小组全部病历进行考评。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责全部出科病历质量审查签字。
（3）病案室对各科5%运行病历进行跟踪考评，对全部死亡病历及出院病历20%进行系统、完整考评，对全部出院病历外在质量进行全方面考评，将考评结果填入住院病历考评项目确定表，并对住院处及科室考评结果做出汇总。
（4）医教科对全部运行病历和出院病历进行随机抽查，在抽查同时，也要对病案室考评结果进行评价。医教科将各科室存在缺点进行反馈，同时提出整改提议。
（三）、明确病历质控内容及标准
（1）根据选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制订方法标准进行。
电子病历时限监控项目
类型名称
项目名称
监控时限(/h)
起点
终点
住院志
住院志
24
护士站转进时间
住院志
住院志上级医生审签
1
护士站转进时间
住院志
入院诊疗
1
护士站转进时间
住院志
入院诊疗上级医生审签
48
护士站转进时间
阶段小结
阶段小结
720
入科或上次阶段小结时间
死亡统计
死亡统计上级医生审签
1
医嘱下达时间
死亡统计
死亡统计
24
医嘱下达时间
死亡统计
死亡讨论统计
1
医嘱下达时间
抢救统计
抢救统计上级医生审签
1
医嘱下达时间
抢救统计
抢救统计
6
医嘱下达时间
出院统计
出院统计上级医师审签
1
医嘱下达时间
出院统计
出院统计
1
医嘱下达时间
首次病程统计
首次上级医生查房统计审签
48
护士站转进时间
首次病程统计
首次病程统计
8
护士站转进时间
首次病程统计
首次上级医生查房统计
1
护士站转进时间
病程统计
上级医师查房统计审签
1
护士站转进时间
病程统计
病程统计
1
上次病程署名时间
病程统计
上级医师查房统计
1
护士站转进时间
手术相关统计
术后上级医师查房统计审签
1
手术医嘱下达时间
手术相关统计
手术统计
24
手术医嘱下达时间
手术相关统计
术后当日统计
24
手术医嘱下达时间
手术相关统计
术后次日统计
1
手术医嘱下达时间
手术相关统计
术后第3日统计
1
手术医嘱下达时间
手术相关统计
术后上级医师查房统计
1
手术医嘱下达时间
接班统计
交班统计
1
医嘱下达时间
接班统计
接班统计
1
转出医嘱下达时间
转入统计
转入统计
24
转入医嘱下达时间
同意书
同意书
1
表单
表单
1
转科统计
转科统计
1
电子病历病情时限监控
病情
监控项目
临控时限（/h）
一般
病程统计
120
一般
上级医师查房统计审签
168
一般
上级医师查房统计
168
报病危
病程统计
24
报病危
上级医师查房统计审签
24
报病危
上级医师查房统计
24
报病重
病程统计
48
报病重
上级医师查房统计审签
72
报病重
上级医师查房统计
72
其它
病程统计
72
其它
上级医师查房统计审签
168
其它
上级医师查房统计
168
（2）明确检验标准法律依据：《病历书写基础规范》、《医疗机构病历管理要求》、《中国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条
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