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冠心病的治疗及用药指南

冠心病，作为一种常见的心血管疾病，其本质是冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞，进而引起心肌缺血、缺氧甚至坏死。对于冠心病患者而言，科学规范的治疗不仅是缓解症状、改善生活质量的关键，更是延缓疾病进展、降低急性心血管事件发生风险的核心。本指南旨在从生活方式干预、药物治疗、血运重建及长期管理等多个维度，为冠心病患者提供一份相对全面且实用的指导。

一、生活方式干预：治疗的基石

无论冠心病处于何种阶段，也无论采取何种药物或手术治疗，生活方式的干预都是所有治疗策略的基础和前提。这绝非一句空洞的口号，而是经过大量循证医学证实的、能够显著改善预后的“基石”。

1.合理膳食：

*控制总热量：维持理想体重，避免肥胖。

*优化脂肪摄入：减少饱和脂肪酸（如动物脂肪、黄油）和反式脂肪酸（如油炸食品、部分糕点）的摄入，增加不饱和脂肪酸（如橄榄油、鱼油、坚果）的比例。

*增加膳食纤维：多食用新鲜蔬菜、水果、全谷类食物，每日膳食纤维摄入量建议在一定水平以上。

*低盐饮食：每日食盐摄入量应严格控制，避免食用腌制食品、加工肉等隐形高盐食物。

*控制精制糖和含糖饮料：减少碳水化合物来源的精制糖摄入，预防或控制糖尿病。

2.规律运动：

*在医生评估病情并允许的前提下，坚持规律的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。

*运动强度和时长应个体化，以不引起不适症状为宜，循序渐进。通常建议每周至少进行一定次数的运动，每次持续一定时间。

*运动前应有热身，运动后应有整理，避免剧烈运动和突然用力。

3.戒烟限酒：

*戒烟：吸烟是冠心病的独立危险因素，戒烟能显著降低心血管事件风险，获益巨大，应坚决彻底戒烟，包括避免二手烟暴露。

*限酒：不建议饮酒，尤其对于合并高血压、房颤等疾病的患者。如无法避免，男性每日酒精摄入量不宜超过一定标准，女性应更低，最好不饮。

4.控制体重：

*通过合理饮食和规律运动，将体重指数（BMI）控制在正常范围（18.5-23.9kg/m2），并关注腰围，男性腰围不宜过大，女性亦然。

5.心理平衡：

*保持乐观心态，避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。必要时寻求心理疏导或药物治疗。

二、药物治疗：核心手段

药物治疗是冠心病治疗的核心环节，其目的在于缓解症状、改善心肌缺血、稳定斑块、预防心肌梗死和猝死，从而改善患者的长期预后。药物选择需个体化，并根据病情变化及时调整。

1.改善预后的药物：

*抗血小板药物：

*阿司匹林：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用小剂量阿司匹林，作为抗血小板治疗的基石。其主要作用是抑制血小板聚集，防止血栓形成。常见副作用为胃肠道不适或出血倾向，应注意观察。

*P2Y12受体拮抗剂：如氯吡格雷、替格瑞洛等。这类药物常与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗，DAPT），主要用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，或急性冠脉综合征（ACS）患者。联用的疗程需根据患者具体情况（如植入支架类型、有无高危因素等）由医生决定。

*他汀类调脂药：

*他汀类药物是目前降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的首选药物，能有效稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块，显著降低心血管事件风险。

*无论患者基线血脂水平如何，只要没有禁忌证，冠心病患者均应长期服用他汀类药物，并将LDL-C控制在目标值以下（具体目标值需医生根据患者危险分层确定）。

*常见副作用包括肝酶升高和肌肉症状，用药期间应定期监测肝功能和肌酸激酶。

*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：

*适用于合并高血压、糖尿病、左心室功能不全或慢性肾病的冠心病患者。

*这类药物具有改善血管内皮功能、减少尿蛋白、延缓心室重构等作用，从而改善预后。

*ACEI最常见的副作用是干咳，不能耐受者可换用ARB。用药初期需监测血压和肾功能。

*β受体阻滞剂：

*适用于所有无禁忌证的冠心病患者，尤其是合并心绞痛、心肌梗死、心力衰竭或心律失常者。

*其主要作用是减慢心率、降低心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血，预防和控制心律失常，改善预后。

*常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。应从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量，并注意监测心率、血压。禁忌证包括严重心动过缓、高度房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期等。

2.缓解症状、改善缺血的药物：

*硝酸酯类药物：

*是缓解心绞痛症状的常用药物，通过扩张冠状动脉、增加冠脉血流，同时扩张外周血管、减轻心脏负荷，从而缓解心肌缺血。

*常用药物有硝酸甘油（舌下含服，用于急性发作）、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯（口