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多点执业原单位知情同意书

甲方（原执业机构）：

名称：________________________（填写医疗机构全称，需与执业许可证一致）

法定代表人：____________________

地址：________________________（填写机构注册地址）

乙方（医师）：

姓名：________________________

性别：________________________

医师资格证书编号：______________

医师执业证书编号：______________

原执业类别：____________________（如临床、中医、口腔等）

原执业范围：____________________（需与医师执业证书登记内容一致）

为规范医师多点执业行为，保障医疗质量与安全，维护原执业机构与医师的合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》等法律法规及政策要求，经甲乙双方平等协商，就乙方申请在甲方以外的其他医疗机构（以下简称“拟执业机构”）开展多点执业相关事宜，达成如下知情同意条款：

第一条乙方申请多点执业的基本信息确认

乙方已向甲方如实告知以下多点执业相关信息，甲方对下述内容的真实性、合法性进行核查并确认知情：

1.拟执业机构信息：

名称：________________________（需提供拟执业机构《医疗机构执业许可证》名称）

地址：________________________（拟执业机构实际执业地址）

登记机关：____________________（拟执业机构的卫生健康行政部门）

机构类别：____________________（如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）

2.执业期限：

自______年____月____日起至______年____月____日止（需明确具体起止日期，最长不超过乙方与甲方聘用合同剩余期限）。

3.执业范围：

乙方在拟执业机构的执业范围为：____________________（需与乙方医师执业证书登记的执业范围一致，不得超出原注册范围；若涉及新增执业地点，需注明具体诊疗科目，如“内科专业”“儿科专业”等）。

4.执业方式：

乙方在拟执业机构的执业方式为：____________________（如坐诊、查房、手术、会诊等具体诊疗行为，需明确是否参与值班、急诊等日常医疗工作）。

5.时间安排：

乙方承诺在甲方的日常工作时间（周一至周五____:____-____:____）优先保障甲方诊疗、教学、科研等工作；在拟执业机构的执业时间为：____________________（如周末上午、法定节假日等非甲方核心工作时段，需具体说明，避免与甲方工作时间冲突）。

第二条甲方对乙方多点执业的知情与同意

甲方基于以下前提，同意乙方在本条款第一条约定的范围内开展多点执业：

1.乙方与甲方签订的聘用合同（或劳动合同）在有效期内，且乙方未存在违反合同约定的行为（包括但不限于旷工、医疗事故责任未处理完毕、保密义务未履行等）。

2.乙方已取得拟执业机构的书面邀请（附拟执业机构邀请函作为本协议附件），且拟执业机构具备与乙方执业范围相匹配的诊疗条件（如设备、人员、管理制度等）。

3.乙方已向甲方提交《医师多点执业申请表》及相关材料（包括身份证、医师资格证书、医师执业证书、拟执业机构同意接收证明等），甲方已完成内部审核并报卫生健康行政部门备案（备案完成时间以行政部门回执为准）。

4.乙方承诺多点执业期间不降低在甲方的工作质量，不影响甲方临床科室排班、患者诊疗连续性及教学科研任务（如带教学生、参与课题研究等）。

第三条双方权利与义务

一、甲方权利与义务

权利：

1.对乙方在甲方的工作质量进行监督，包括但不限于门诊量、手术台次、患者满意度、病历书写规范等指标（具体指标以甲方内部考核制度为准）。

2.要求乙方定期（每____个月）提交多点执业情况报告，内容包括拟执业机构工作内容、患者反馈、医疗安全事件（如有）等（报告模板由甲方制定）。

3.若发现乙方因多点执业导致在甲方的工作质量下降（如连续____次考核不达标）、泄露甲方商业秘密（如患者信息、技术方案等）或违反职业道德（如虚假宣传、收受红包等），甲方有权要求乙方立即终止多点执业，并按甲方规章制度处理；情节严重的，可解除聘用合同。

义务：

1.为乙方办理多点执业备案提供必要协助（如出具同意函、盖章确认申请材料等），不得无故拖延或阻挠。

2.