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医院护理核心制度修订版

随着医疗技术的飞速发展、患者安全意识的日益提升以及医疗卫生体系改革的不断深化，原有护理核心制度已难以完全适应现代护理工作的需求。本次修订旨在进一步规范护理行为，强化安全意识，提升护理质量，保障患者安全，促进护理学科的可持续发展。修订版制度在继承原有制度精华的基础上，结合最新政策要求与临床实践经验，突出了“以患者为中心”的理念，强调了人文关怀、团队协作及持续质量改进的重要性。全体护理人员务必认真学习、深刻领会、严格执行，将制度要求内化于心、外化于行，切实为患者提供更安全、更优质、更高效的护理服务。

一、护理质量管理制度

护理质量是医院医疗质量的重要组成部分，是衡量护理服务水平的核心指标。本制度旨在建立健全护理质量管理体系，明确各级各类护理人员在质量管理中的职责。

*核心要点：

*健全组织：成立由护理部主任牵头的护理质量管理委员会，各科室设立质控小组，形成层级管理。

*标准制定：依据国家及行业规范，结合医院实际，制定清晰、可衡量的护理质量标准与评价指标。

*过程监控：通过定期与不定期检查、抽查、数据分析等多种形式，对护理全过程进行质量监控，重点关注高危环节与薄弱点。

*持续改进：针对质量检查中发现的问题，运用PDCA等质量管理工具，分析原因，制定整改措施，追踪效果，形成闭环管理，确保护理质量持续提升。

*质量教育：定期开展护理质量与安全培训，强化全员质量意识与责任意识。

二、患者身份识别制度

准确识别患者身份是保障医疗护理安全的首要环节，是防止医疗差错的关键措施。

*核心要点：

*识别原则：严格执行“双人核对”及“至少使用两种身份识别方式”的原则，禁止仅以床号或房间号作为识别依据。

*识别方法：主要采用患者姓名、出生日期（或病历号/ID号）作为核心识别信息。对无法有效沟通的患者，应采用腕带识别，并与家属或陪同人员核对。

*关键环节：在执行给药、输血或血制品、采集标本、实施各种侵入性操作、手术、转运患者等关键诊疗护理活动前，必须严格进行患者身份识别。

*腕带管理：规范腕带的佩戴、信息录入、核对与更换流程，确保腕带信息清晰、准确、完整，松紧适宜。

三、分级护理制度

分级护理制度是根据患者病情严重程度、自理能力及治疗需求，给予不同级别护理照护的制度，旨在保证护理工作的针对性和有效性，合理利用护理资源。

*核心要点：

*分级依据：根据患者的病情评估结果（如生命体征、意识状态、症状、体征）、Barthel指数等自理能力评估结果，结合医嘱，确定护理级别（特级护理、一级护理、二级护理、三级护理）。

*护理内容：明确各级护理的巡视间隔时间、病情观察重点、基础护理、治疗护理、健康教育、康复指导等具体内容与要求。

*动态调整：护理级别并非一成不变，应根据患者病情变化和治疗效果及时进行动态评估与调整，并记录于护理文书中。

*个体化护理：在遵循分级护理基本要求的基础上，强调根据患者个体差异提供个性化的护理服务。

四、给药安全制度

给药是护理工作的重要组成部分，给药安全直接关系患者生命安全。本制度旨在规范给药流程，预防和减少用药差错。

*核心要点：

*严格查对：严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），确保给药准确无误。

*药品管理：规范药品的储存、领取、保管、核对、配置、发放流程。高警示药品、毒麻精神药品等特殊药品有专人管理，专柜存放，严格交接班。

*给药途径与方法：严格按照医嘱执行正确的给药途径和方法，对有疑问的医嘱，应及时与医师沟通确认。

*患者教育：给药前向患者解释药物作用、可能的不良反应及注意事项，观察用药后反应，特别是首次用药和特殊药物。

*输液安全：严格执行无菌技术操作，合理选择静脉通路，控制输液速度，加强巡视，预防输液反应及并发症。

五、查对制度

查对制度是确保医疗护理工作准确性、防止差错事故发生的基本制度，贯穿于护理工作的各个环节。

*核心要点：

*普遍性：所有护理操作，包括但不限于给药、输血、采集标本、发放饮食、使用医疗设备、执行医嘱等，均需严格执行查对制度。

*具体内容：根据不同操作类型，明确查对的项目和内容。如输血前需查对血型、交叉配血结果、血液质量、有效期等。

*执行规范：提倡双人查对，尤其是在关键环节和高风险操作中。对模糊不清、有疑问的医嘱或信息，必须核实清楚后方可执行。

*记录要求：查对过程及结果应有相应记录，确保可追溯。

六、交接班制度

交接班制度是保证护理工作连续性、安全性的重要措施，旨在确保患者得到无缝隙的护理照护。

*核心要点：

*交接方式：主要包括书面交接、口头交接和