护理临床诊断实用指南大全.docxVIP

护理临床诊断实用指南大全

引言：护理临床诊断的基石作用

护理临床诊断是护理程序的核心环节，它连接着护理评估与护理计划的制定、实施及评价。准确、全面的护理诊断不仅能够反映护士对患者健康状况的专业判断，更是提供个性化、高质量护理服务的前提。本指南旨在为临床护理人员提供一套系统、实用的护理临床诊断思路与方法，助力提升护理实践的专业性与有效性。

一、护理临床诊断的基本概念与内涵

1.1护理临床诊断的定义

护理临床诊断是护士针对个体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题/生命过程反应所做的临床判断。这些判断是护士独立负责的，基于对患者全面评估所收集的数据，并为护理干预提供明确的方向。它不同于医疗诊断，后者侧重于疾病的病理生理改变，而护理诊断则聚焦于患者对健康问题的反应，包括生理、心理、社会文化等多个层面。

1.2护理临床诊断的组成部分

一个完整的护理临床诊断通常包含以下几个要素：

*诊断名称（Label）：对护理问题的简洁、明确的描述，如“急性疼痛”、“有受伤的风险”。

*定义（Definition）：对诊断名称的清晰阐释，确保概念的准确性和一致性。

*诊断依据（DefiningCharacteristics）：支持该诊断成立的可观察到的症状、体征或相关病史资料，包括主要依据（必须存在）和次要依据（可能存在）。

*相关因素（RelatedFactors）/危险因素（RiskFactors）：导致或可能导致护理问题发生的生理、心理、治疗、情境、年龄等方面的因素。对于现存的诊断，使用“相关因素”；对于有风险的诊断，使用“危险因素”。

1.3护理临床诊断与医疗诊断的区别与联系

特征

护理临床诊断

医疗诊断

:-----------

:---------------------------------------------

:---------------------------------------------

**决策者**

注册护士

执业医师

**关注焦点**

患者对健康问题的反应

疾病或病理状态本身

**稳定性**

随患者反应变化而动态调整，可在短期内改变

相对稳定，通常在疾病治愈或缓解后才改变

**数量**

一个患者可同时存在多个护理诊断

一个患者通常有一个或几个主要医疗诊断

**目的**

指导护理干预，促进患者健康结局

指导医疗治疗，确定疾病预后

二、护理临床诊断的实践步骤

2.1全面评估：资料收集的基石

护理诊断的第一步是通过系统、全面的评估收集患者资料。

*资料类型：

*主观资料：患者的主诉、感觉、想法、担忧等，如“我感到头痛”、“我睡不好觉”。

*客观资料：护士通过观察、体格检查、实验室检查等获得的资料，如体温、血压、皮肤颜色、伤口情况。

*资料来源：

*主要来源：患者本人。

*次要来源：家属、重要关系人、其他医护人员、病历记录、实验室及影像学报告等。

*评估方法：问诊、体格检查（视、触、叩、听、嗅）、查阅记录、观察等。

*评估原则：系统性、全面性、准确性、客观性、动态性。

2.2资料分析与整理：识别健康问题

收集到资料后，护士需要对资料进行分类、核实、分析和解读。

*核实资料：确保资料的准确性，对模糊或矛盾的资料进行澄清。

*分类整理：可按照生理、心理、社会、文化、精神等维度进行分类，或按身体系统（如呼吸系统、循环系统）整理。

*分析判断：将收集到的资料与正常标准进行比较，识别有无异常；分析异常资料之间的关系，找出潜在的健康问题。思考“患者目前最主要的问题是什么？”“有哪些潜在的风险？”

2.3护理诊断的形成：从问题到判断

基于资料分析，护士运用专业知识和临床经验，对照公认的护理诊断分类系统（如NANDAInternational,NANDA-I），形成护理诊断。

*确定问题性质：是现存的、潜在的（有风险的），还是健康的？

*现存的护理诊断：指目前已经存在的健康问题的反应，如“急性疼痛（与手术后组织损伤有关）”。

*有风险的护理诊断（潜在的）：指患者目前尚未发生，但由于存在某些危险因素，若不采取预防措施则很可能发生的健康问题，如“有跌倒的风险（与下肢无力和环境杂乱有关）”。

*健康的护理诊断：指个体或群体在特定健康领域寻求更高水平健康的愿望，如“寻求健康行为（与希望学习糖尿病自我管理有关）”。

*构建诊断陈述：

*现存的护理诊断：通常包括三个部分——诊断名称（P-Problem）、相关因素（E-Etiology）、症状和体征（S-SignsandSymptoms），即PES公式。

例如：“营养失调：低于机体需要量（P）与长期食欲减退有关（E）表现为体重下降5k