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医院感染管理与控制工作计划

一、指导思想

本计划以国家相关法律法规及行业标准为根本遵循，紧密围绕医院年度中心工作，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以保障患者安全和医疗质量为核心目标。通过健全组织架构、完善规章制度、强化全员培训、规范操作流程、加强监测预警及持续质量改进等综合措施，全面提升医院感染管理水平，有效降低医院感染发生率，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。

二、工作目标

1.制度体系更加完善：修订并完善医院感染管理相关制度、操作流程及应急预案，确保各项工作有章可循、有规可依。

2.重点环节有效控制：针对手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）及重点人群的感染防控措施得到有效落实，关键指标达标。

3.监测预警能力提升：建立健全医院感染监测网络，实现对医院感染病例、多重耐药菌、消毒灭菌效果等的动态监测与及时预警，为防控工作提供科学依据。

4.全员意识显著增强：通过系统化、常态化培训与考核，使全院医务人员掌握医院感染防控基本知识与技能，形成“人人参与、人人有责”的良好氛围。

5.感染率持续降低：医院感染暴发事件得到有效预防和控制，主要医院感染指标控制在国家规定范围内，并力争持续降低。

三、主要工作内容与措施

（一）健全组织领导与制度建设，夯实防控基础

1.强化组织领导：定期召开医院感染管理委员会会议，分析研判医院感染管理工作形势，审议重大事项，解决实际问题。明确各科室感染管理小组职责，确保感染防控工作在科室层面有效落实。

2.完善制度流程：根据最新法律法规及行业指南，结合本院实际，及时修订和完善医院感染管理制度、标准操作规程（SOP）及各类应急预案，如手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、医院感染暴发处置等。确保制度的科学性、实用性和可操作性。

3.加强制度宣贯：通过多种形式组织全院医务人员学习新修订的制度和流程，确保人人知晓、熟练掌握并严格执行。

（二）聚焦重点环节与部门，落实精准防控

1.深化手卫生管理：持续推进“手卫生促进活动”，优化手卫生设施配置，确保手消毒剂、速干手消毒剂等用品充足、便捷可得。加强手卫生依从性监测与反馈，定期开展手卫生知识与技能培训，提升全员手卫生意识和执行力。

2.规范消毒灭菌与隔离工作：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度，加强消毒灭菌效果监测。规范使用各类消毒剂，确保其浓度、作用时间符合要求。加强对多重耐药菌感染患者的隔离与管理，严格执行标准预防和额外预防措施，防止交叉感染。

3.加强重点部门感染防控：针对手术室、重症医学科（ICU）、新生儿科、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等感染高风险部门，制定并落实针对性的感染防控措施。加强对其环境清洁消毒、医疗用品管理、人员操作规范等方面的督导检查。

4.规范医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》等法规要求，规范医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存和处置全过程管理，防止流失、泄漏和意外事故发生，确保医疗废物安全合规处置。

5.强化侵入性操作感染防控：严格掌握各类侵入性操作（如中心静脉置管、气管插管、导尿管等）的适应症，减少不必要的操作。规范操作流程，加强无菌技术培训，降低相关感染（如导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等）的发生率。

6.关注抗菌药物合理使用：积极配合抗菌药物管理工作组，加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物合理使用水平，减少细菌耐药性的产生，从源头上降低医院感染风险。

（三）完善监测预警体系，提升科学决策能力

1.开展全面综合性监测与目标性监测：持续开展医院感染病例的全面综合性监测，及时发现和报告医院感染病例。针对重点部位、重点人群、重点手术开展目标性监测，如手术部位感染监测、多重耐药菌监测、ICU患者感染监测等，收集、分析监测数据，为感染防控提供数据支持。

2.加强多重耐药菌监测与管理：建立健全多重耐药菌检测、报告、预警及干预机制。对检出的多重耐药菌，及时反馈临床科室，指导采取有效的隔离防控措施，防止其传播扩散。

3.做好环境卫生学监测与消毒灭菌效果监测：定期对手术室、ICU、新生儿室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。加强对灭菌器、生物监测等关键设备和过程的质量控制，确保消毒灭菌效果。

4.建立健全医院感染暴发预警与处置机制：完善医院感染暴发的报告、调查、控制流程。对疑似或确认的医院感染暴发事件，迅速启动应急预案，及时采取有效控制措施，防止事态扩大。

（四）强化培训教育与科研，提升整体素养

1.开展分层分类培训：制定年度医院感染知识与技能培训计划，针对不同层级、不同岗位医务人员的需求，开展形式多样、内容实用的培训。新上岗人员、进修