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冠周冲洗知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

冠周冲洗是口腔颌面外科及牙周病科针对智齿（第三磨牙）周围软组织炎症（冠周炎）的常规治疗手段，旨在通过清除盲袋内食物残渣、细菌及炎性渗出物，控制感染进展，缓解疼痛症状。为保障您的知情权与选择权，现就冠周冲洗治疗的相关信息向您充分说明，请您在完全理解后签署本同意书。

一、冠周冲洗的适应症与治疗目的

冠周冲洗适用于以下临床情况（请根据实际病情勾选或说明）：

□智齿冠周炎急性期（表现为智齿周围牙龈红肿、