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医院医务科医疗质量管理制度

一、医疗质量管理组织与职责

为全面提升医院医疗质量，确保医疗安全，特成立以院长为组长，业务副院长为副组长，各临床科室主任、护士长及相关职能部门负责人为成员的医疗质量管理委员会。医务科作为委员会的日常办事机构，负责组织、协调和落实各项医疗质量管理工作。

医疗质量管理委员会的主要职责包括：制定和修订医院医疗质量管理制度、质量标准和考核指标；定期分析医疗质量状况，提出改进措施和建议；对重大医疗质量问题进行调查和处理；组织开展医疗质量培训和教育活动。

医务科的具体职责为：负责医疗质量管理的日常工作，包括制定工作计划、组织实施质量检查和考核；收集、整理和分析医疗质量信息，及时向医疗质量管理委员会汇报；协调各科室之间的医疗质量管理工作，解决存在的问题；对医务人员进行医疗质量相关法律法规和规章制度的培训。

二、患者入院、出院、转科、转院管理制度

1.入院管理

临床科室应根据患者的病情和医院的收治条件，合理收治患者。对急诊患者，应优先安排入院，确保急救绿色通道的畅通。

患者入院时，医护人员应热情接待，详细询问病史，进行全面体格检查，及时下达医嘱，完成入院记录等病历书写工作。

对于需要特殊检查、治疗或手术的患者，应向患者或其家属充分说明相关情况，签署知情同意书。

2.出院管理

患者出院应由经治医师根据病情确定，并开具出院医嘱。护士应做好出院指导，包括饮食、休息、用药、复诊等方面的注意事项。

出院病历应在规定时间内完成整理、审核和归档工作。病历书写应规范、完整，符合病历管理的相关要求。

对出院患者应进行定期随访，了解患者的康复情况，提供必要的健康指导。

3.转科管理

患者因病情需要转科时，经治医师应填写转科申请单，注明转科理由，上级医师审核签字后，通知转入科室。

转出科室应做好患者的病情交接工作，包括病历资料、检查结果等。转入科室应及时安排医师接诊，进行详细的体格检查和病情评估，制定新的治疗方案。

4.转院管理

患者因本院条件所限或病情需要转往上级医院治疗时，经治医师应提出转院申请，科主任审核同意后，报医务科批准。

转院时应向患者或其家属说明转院的原因、途中注意事项等，并提供必要的病历资料。

对病情较重、不宜长途转运的患者，应及时与相关上级医院联系，请求会诊或远程医疗指导。

三、手术管理制度

1.手术分级管理

根据手术的难易程度、复杂程度和风险程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。

手术医师应根据其专业技术水平和临床经验，确定相应的手术权限。低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；主治医师可主持二级手术，在熟练掌握二级手术的基础上，经科主任批准，可主持三级手术；副主任医师可主持三级手术，在熟练掌握三级手术的基础上，经科主任批准，可主持四级手术；主任医师可主持四级手术以及新技术、新项目手术。

2.手术审批制度

一级手术由主治医师审批；二级手术由科主任审批；三级手术由科主任审批，报医务科备案；四级手术、新开展的手术、重大疑难手术以及可能导致毁容或致残的手术，由科主任提出申请，经医务科审核，报业务副院长或院长批准。

急诊手术应在术前口头或电话报告上级医师，经同意后可先手术，术后及时补办相关审批手续。

3.术前讨论制度

对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论由科主任或上级医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。

术前讨论内容包括诊断、手术适应症、手术方案、手术可能出现的风险及防范措施等。讨论情况应详细记录在病历中。

4.手术安全核查制度

手术安全核查是防止手术错误、保障手术患者安全的重要措施。在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对。

手术安全核查应按照规定的流程和内容进行，核对无误后三方签字确认。

四、输血管理制度

1.输血申请与审批

临床医师应严格掌握输血适应症，根据患者的病情和检验结果合理申请输血。输血申请应填写完整、准确，并由上级医师审核签字。

对于同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申