工亡赔偿简易协议书.docxVIP

工亡赔偿简易协议书

工亡赔偿协议书

一、协议双方

甲方（赔偿方）：

名称：×××有限公司

统一社会信用代码：××××××××××××××××

住所地：××省××市××区××路××号

法定代表人：×××，职务：总经理

联系电话：××××××××××××

乙方（受偿方）：

姓名：×××，性别：×，身份证号：××××××××××××××××××

住址：××省××市××区××路××号

联系电话：××××××××××××

与工亡职工关系：×××（配偶/子女/父母/其他近亲属）

共同受偿方（如有）：

姓名：×××，性别：×，身份证号：××××××××××××××××××

住址：××省××市××区××路××号

联系电话：××××××××××××

与工亡职工关系：×××

二、工亡事实确认

1.工亡职工信息：

姓名：×××，性别：×，身份证号：××××××××××××××××××

入职时间：××××年××月××日，工作岗位：×××部门×××岗位

用工形式：□劳动合同制□劳务派遣制□其他：×××

2.工亡发生时间：××××年××月××日××时××分

3.工亡发生地点：×××（工作场所/上下班途中/其他依法认定地点）

4.工亡原因：×××（机械伤害/交通事故/突发疾病/其他）

5.工伤认定情况：

□已由××人力资源和社会保障局于××××年××月××日作出《工伤认定决定书》（×人社工伤认字〔××××〕××号），认定×××死亡为工伤；

□已由××人民法院（××××）×法民初字第××号民事判决书/调解书确认工亡事实。

三、赔偿项目及金额

根据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》《××省工伤保险实施办法》及双方协商，甲方一次性向乙方支付以下工亡赔偿款项，总计人民币××××元（大写：×××仟×佰×拾×万×仟×佰×拾×元整）。具体明细如下：

（一）工伤保险待遇部分（依法由工伤保险基金支付，甲方先行垫付）

|序号|赔偿项目|计算依据及标准|金额（元）|

|------|------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------|

|1|丧葬补助金|××省××××年度职工月平均工资××××元×6个月|××××|

|2|一次性工亡补助金|上一年度全国城镇居民人均可支配收入××××元×20倍|××××|

|3|供养亲属抚恤金（月）|配属：职工工资××××元×40%=××××元/月；br子女（×名，年龄××岁）：××××元×30%=××××元/月；br父母（×名）：××××元×30%=××××元/月|××××|

||供养亲属抚恤金（总额）|按月支付至供养条件消失时（具体见附件《供养亲属清单》）|××××|

（二）非工伤保险待遇部分（甲方自愿额外补偿）

|序号|赔偿项目|计算依据及标准|金额（元）|

|------|------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------|

|4|工亡职工生前医疗费|实际发生医疗费（票据号：××××）扣除医保报销后余额|××××|

|5