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医院感染管理小组职责与制度

一、感染管理小组核心职责体系

（一）日常监测与预警响应职责

感染管理小组需建立覆盖全诊疗流程的医院感染实时监测网络，明确各临床科室监测联络员的岗位责任，要求其每日梳理本科室住院患者、门诊患者及医务人员的感染相关数据，包括发热病例数、抗生素使用频次、伤口愈合异常情况、侵入性操作后的感染指征等。小组专职人员每日对各科室上报数据进行交叉核验，重点关注ICU、新生儿科、血液科、呼吸科等感染高发科室，以及呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、泌尿系统感染（CAUTI）等重点感染类型的发生率、病原菌分布及耐药性变化。

针对监测中发现的异常数据，需启动三级预警响应机制：一级预警对应单科室单病种感染率较上月上升10%以内，由科室联络员组织本科室自查，排查操作规范、环境清洁、器械消毒等环节的漏洞；二级预警对应单科室单病种感染率上升10%-20%，或出现2例及以上同源病原菌感染病例，小组需立即介入，联合临床科室开展现场调查，调取患者病历、操作记录、消毒记录等资料，对可疑环境样本（如物体表面、空气、水源）进行采样送检；三级预警对应出现3例及以上聚集性感染病例，或感染率上升20%以上，需第一时间上报医院感染管理委员会及上级卫生健康行政部门，同时协调检验科、药学科等多部门开展应急处置，必要时暂停相关诊疗区域的非必要侵入性操作，对密切接触者进行医学观察。

此外，小组需每季度开展一次医院感染现患率调查，按照随机抽样原则抽取不少于20%的住院患者，通过查阅病历、床旁访视、实验室检查结果复核等方式，准确统计现患感染率、感染部位构成比、抗生素合理使用率等核心指标，形成专项分析报告，针对发现的共性问题提出改进措施并跟踪落实。

（二）感染防控技术指导与培训职责

感染管理小组需承担全院各科室的感染防控技术指导工作，根据不同科室的诊疗特点制定个性化防控方案。例如，针对手术室，需重点指导手术部位感染（SSI）防控，包括术前备皮时机与方式、手术器械的清洗消毒灭菌流程、手术间空气净化管理、术中无菌操作规范、术后伤口护理等；针对内镜中心，需规范软式内镜的清洗、消毒与灭菌操作，明确内镜清洗设备的日常维护与监测要求，指导操作人员正确使用酶清洁剂、消毒剂，确保内镜各腔道的清洁效果；针对口腔科，需指导牙钻手机的高压灭菌流程、口腔诊疗区域的分区管理、医疗废物的分类处置等。

在培训方面，小组需建立分层分类培训体系，覆盖全体医务人员、后勤保障人员、实习进修人员等。对于新入职人员，需开展为期3天的感染防控岗前培训，内容包括医院感染基础知识、手卫生规范、职业暴露防护、医疗废物管理等，经考核合格后方可上岗；对于在岗医务人员，每月组织一次专项培训，重点围绕最新的感染防控指南、新开展诊疗技术的感染防控要点、耐药菌感染的防控策略等内容，采用线上学习、现场演示、案例分析等多种教学方式，每季度进行一次考核，考核结果与个人绩效评优、职称晋升挂钩；对于后勤保障人员，如保洁员、消毒员、护工等，需开展针对性培训，包括环境清洁消毒的流程与频次、消毒剂的配置方法与使用注意事项、医疗废物的分类收集与转运要求等，通过现场操作考核确保其掌握核心技能。

同时，小组需设立感染防控技术咨询热线，安排专职人员24小时值守，及时解答临床科室医务人员在操作中遇到的感染防控问题，如特殊感染患者的隔离措施、污染器械的消毒处理、职业暴露后的应急处置等，对于复杂问题需组织专家会诊，在24小时内给出专业指导意见。

（三）耐药菌感染防控与管理职责

面对日益严峻的耐药菌感染形势，感染管理小组需建立耐药菌感染的多部门协同防控机制。首先，与检验科建立实时沟通渠道，检验科需在发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌等多重耐药菌（MDRO）阳性病例后，立即通过医院信息系统（HIS）推送结果至感染管理小组及患者所在科室，小组需在1小时内完成病例信息核实，指导科室落实接触隔离措施。

对于MDRO感染或定植患者，小组需指导临床科室严格执行“五早”原则：早发现（通过主动筛查及时识别定植患者）、早报告（发现后24小时内上报感染管理系统）、早隔离（将患者安置于单间或同种病原同室隔离，设置明确的隔离标识）、早干预（根据药敏试验结果合理选择抗菌药物，避免经验性用药）、早解除（连续2次间隔24小时以上的病原学检测阴性，方可解除隔离）。同时，指导科室加强隔离区域的环境管理，增加清洁消毒频次，对高频接触物体表面（如床头桌、门把手、监护仪按键等）使用含氯消毒剂进行擦拭消毒，每班至少2次；规范医疗废物的处置，隔离患者产生的医疗废物需双层包装，标识清晰，专人转运。

小组需每季度对全院MDRO感染病例进行汇总分析，统计MDRO的检出率、科室分布、感染部位、药敏试验结果等