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膀胱结石碎石手术同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

一、术前诊断及病情评估

经系统检查，您目前诊断为膀胱结石。诊断依据包括：

1.症状表现：您主诉存在排尿中断、尿痛、肉眼血尿（或镜下血尿）等症状，部分患者可伴随尿频、尿急等膀胱刺激征；

2.影像学检查：超声提示膀胱内可见强回声光团伴声影（大小约_____cm×_____cm，数量_____枚），位置位于膀胱三角区/后壁/侧壁（具体描述）；CT平扫显示结石密度均匀/分层（Hounsfield单位约_____），与膀胱壁无明显粘连；

3.膀