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医院病历书写质量分析、评价、总结、整改措施

本次病历书写质量分析覆盖全院2023年10月至2024年3月期间归档的1260份运行及终末病历，涉及内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等11个临床科室，采用随机抽样与重点抽查结合的方式，其中终末病历抽取840份，运行病历抽取420份，同时针对死亡病例、手术病例、危重病例等核心病种病历进行专项复核，最终形成全面的质量评价与整改方案。

一、病历书写质量现状分析

从整体书写规范度来看，全院病历书写合格率为82.7%，较上一周期提升1.2%，但仍存在17.3%的病历存在不同程度的书写缺陷，其中轻度缺陷占比78.2%，中度缺陷占比19.5%，重度缺陷占比2.3