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医院感染管理质量存在问题及整改措施

一、医院感染管理质量现存核心问题

（一）感控责任体系未完全落地，“人人感控”认知断层

当前部分医院的感控责任链条存在“上紧下松”的现象，管理层虽重视感控体系建设，但一线执行层面的责任分解常流于形式。比如临床科室的感控小组多由护士长或高年资护士兼任，未明确医师、药师、检验人员等不同岗位的感控具体职责，导致出现问题时容易推诿扯皮。例如在某外科科室的术后感染案例中，手术医师因专注于手术操作细节，忽视了术前皮肤消毒范围的规范核对；巡回护士因手术节奏快省略了手术器械的二次清点与消毒确认环节；而科室感控员因未参与手术全过程，仅能通过术后数据上报发现感染，无法实现实时干预。

更突出的是，部分医务人员对感控的认知仍停留在“完成规定动作”层面，缺乏主动感控意识。如门诊输液室的护士在为患者进行静脉穿刺时，常因患者排队多、时间紧，简化手消毒步骤，仅用快速手消毒剂擦拭1-2秒便进行操作；一些医师在开具抗生素时，未严格依据细菌培养及药敏试验结果，仅凭经验用药，既增加了细菌耐药风险，也为医院感染埋下隐患。此外，行政后勤人员的感控参与度极低，如保洁人员对医疗废物的分类处置不规范，将感染性废物与生活垃圾混放，且未按要求对清洁工具进行分区使用，造成交叉污染的潜在风险。

（二）感控监测能力不足，数据价值未充分挖掘

首先，监测覆盖范围存在盲区。部分医院仅针对手术部位感染、导管相关性感染等重点领域开展监测，而忽视了门诊、急诊、医技科室等区域的感控监测。例如门诊口腔科的牙椅供水系统，因未纳入常规监测，部分设备的出水菌落总数超出国家标准，患者在洗牙、补牙过程中极易因水源问题引发口腔感染；急诊抢救室的床单元、急救设备表面，因患者流量大、周转快，清洁消毒频次不足，但未开展常态化的物表监测，导致交叉感染风险持续存在。

其次，监测方法仍较为滞后。多数医院依赖人工上报数据，存在数据漏报、误报情况。比如临床医师在填写出院病历的感染诊断时，常因对医院感染的诊断标准理解不透彻，将院外感染误判为院内感染，或遗漏隐性感染病例；感控科人员在汇总数据时，需耗费大量时间进行人工核对与修正，效率低下且易出错。同时，监测数据的分析深度不够，仅能反映感染发生率、感染部位等基础信息，无法通过数据挖掘发现感染的传播路径、危险因素。例如某医院连续出现3例新生儿败血症病例，感控科仅统计了感染发生率，未对新生儿病房的空气、奶具、医护人员手卫生等环节进行溯源分析，导致感染源未能及时找到，后续又出现2例同类感染病例。

此外，信息化监测系统的应用水平参差不齐。部分医院虽引进了感控信息化系统，但系统功能单一，仅能实现数据录入与汇总，缺乏智能预警、趋势分析等功能。系统与医院HIS系统、LIS系统的对接不顺畅，无法实现数据自动抓取，仍需人工重复录入，既增加了医务人员的工作负担，也降低了数据的准确性。

（三）重点区域与关键环节感控管理漏洞频发

1.手术室：部分手术室的层流净化系统维护不规范，过滤器未按要求定期更换，导致空气洁净度不达标。例如某医院的一间万级洁净手术室，因过滤器超过更换期限3个月未更换，监测发现空气中的菌落总数达到200cfu/m3，远超国家标准。同时，手术器械的清洗消毒灭菌流程存在漏洞，如器械清洗时未彻底去除血渍、污渍，灭菌前的包装不符合要求，部分器械包的包装材料破损，影响灭菌效果。此外，手术室的人员管理不严格，非手术人员随意进出手术室，且未按要求更换手术衣、鞋帽，带入外界污染物。

2.重症医学科（ICU）：ICU是医院感染的高发区域，但部分科室的感控管理存在诸多问题。首先是侵入性操作的不规范，如中心静脉导管的置入，部分医师未严格遵循无菌操作原则，在置管过程中未使用最大无菌屏障，仅铺一块无菌洞巾；置管后的维护不到位，护士在更换敷料时，未按要求消毒穿刺点周围皮肤，且敷料固定不牢固，导致穿刺点感染。其次，多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不到位，部分科室因床位紧张，将多重耐药菌感染患者与普通患者安排在同一病房，仅用屏风隔开，未设置独立的卫生间与清洁工具，造成交叉感染。此外，ICU的医疗废物处置不及时，感染性废物堆积在病房角落，未按要求密封存放，滋生细菌与异味。

3.消毒供应中心（CSSD）：作为医院消毒灭菌的核心部门，部分CSSD的管理存在薄弱环节。如器械回收时未进行初步分类与消毒，污染器械与清洁器械混放；清洗过程中未按器械的材质、污染程度选择合适的清洗方式，导致部分器械的缝隙、关节处残留污染物；灭菌效果的监测不规范，生物监测仅每月开展一次，未对每批次灭菌物品进行化学监测，无法及时发现灭菌失败情况。此外，CSSD的工作人员专业能力不足，部分人员未经过系统的消毒灭菌培训，对器械的清洗、包装、灭菌流程掌握不熟练，影响消毒灭菌质量。

（四）感控培训体系不完善，培训效