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2025健康码转码健康承诺书

本人就申请健康码状态变更（以下简称“转码”）事宜，为配合疫情防控工作，保障个人及公共卫生安全，郑重作出如下承诺，并承担相应法律责任：

一、承诺人基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*出生日期：______年____月____日（请填写真实出生日期，注意数字位数限制）

*联系地址：_______________________________________（请填写现居住地址，无需精确到门牌号）

*健康码当前状态：____________________（例如：黄码/红码）

*申请转码类型：____________________（例如：黄码转绿码/红码转黄码）

二、承诺内容

本人充分理解并知晓，健康码是基于疫情防控需要，综合个人健康信息、旅居史、接触史等数据生成的个人健康状态标识。转码申请需如实提供相关信息，对所提供信息的真实性、准确性和完整性负责，是每个公民应尽的法律义务和社会责任。

1.关于个人健康状况的承诺：

本人郑重承诺，近期（具体时限按当地防疫政策要求）身体健康状况良好，无发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等新冠肺炎相关症状。如有上述症状，已及时就医，并如实向医疗机构和所在社区（村）报告，且已按照医嘱完成相应的诊疗和健康监测。本人无未控制的严重基础疾病或其他不适宜解除当前健康码状态的情况。

2.关于旅居史与接触史的承诺：

本人郑重承诺，如实报告近期旅居史。未前往或途经国内疫情中高风险地区（具体风险等级及地区按国家和地方最新发布为准）。本人及共同居住人员未与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者有过密切接触史。如曾有相关接触史，已按要求完成集中隔离医学观察、居家隔离医学观察或健康监测，且隔离/监测期满无异常。

3.关于信息真实性与完整性的承诺：

本人郑重承诺，向相关部门提交的用于健康码转码的所有证明材料（包括但不限于核酸检测报告、行程证明、隔离证明、医疗诊断证明等）均真实有效，所载信息与本人实际情况完全一致，无任何伪造、变造或隐瞒。本人已仔细核对所有填报信息，确保无误。

4.关于遵守防疫规定的承诺：

本人郑重承诺，在申请转码及转码后，将继续严格遵守国家及当地疫情防控相关规定，积极配合疫情防控工作。包括但不限于：科学佩戴口罩、保持社交距离、注意个人卫生、主动参与核酸检测（如要求）、不前往人群密集场所等。如转码后出现发热等可疑症状或接到疫情防控部门的相关通知，将第一时间主动报告，并配合落实相应管控措施。

三、本人充分知晓并同意

若本人违反上述任何承诺，提供虚假信息、隐瞒重要事实或拒不配合疫情防控工作，导致健康码错误转码，由此造成的一切后果（包括但不限于对公共卫生安全造成危害、引发疫情传播风险、给他人造成损害等），本人愿意承担相应的法律责任，包括但不限于接受行政处罚、承担民事赔偿责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

本承诺书是本人在完全自愿、清楚了解相关法律法规及防疫政策基础上作出的真实意思表示。

承诺人（签名）：____________________

日期：______年____月____日（请填写真实日期，注意数字位数限制）

填写说明：

1.本承诺书请用黑色或蓝色水笔手写填写，字迹清晰，不得涂改。

2.“出生日期”及“日期”栏，请注意数字填写规范，避免出现四位及以上连续数字。年份建议使用两位数字或按当地要求填写。

3.如对本承诺书内容有疑问，可向当地疫情防控指挥部或健康码管理部门咨询。

4.提交本承诺书时，应一并提交所需的相关证明材料原件及复印件（复印件需本人签字确认）。

（此承诺书一式两份，一份提交转码审核部门，一份本人留存备查。）