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中耳炎术后听力测试协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______地点签署：

甲方：__________（患者姓名）

身份证号码：_________________________

住址：________________________________

乙方：__________（医疗机构名称）

法定代表人：________________________

地址：________________________________

鉴于甲方因中耳炎需接受手术治疗，并于术后进行听力测试，乙方作为专业医疗机构，同意为甲方提供相应的听力测试服务。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成协议如下：

第一条服务内容

1.1乙方同意为甲方提供中耳炎术后听力测试服务，包括但不限于纯音听阈测试、声导抗测试等必要的听力评估项目。

1.2甲方应积极配合乙方完成听力测试，并如实提供相关病史信息。

第二条服务费用及支付方式

2.1本次听力测试服务费用为人民币______元（大写：_____________）。

2.2甲方应于签署本协议时，向乙方支付全部服务费用。支付方式为现金支付或银行转账。

第三条服务时间与地点

3.1听力测试时间：双方约定于______年______月______日______时______分进行听力测试。

3.2听力测试地点：乙方医疗机构听力测试室。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务

a.有权要求乙方提供专业、准确的听力测试服务。

b.应按时到达指定地点接受听力测试，并遵守乙方的相关规章制度。

c.应如实告知乙方自己的病史及用药情况，以便乙方更好地为甲方提供服务。

d.如对听力测试结果有异议，有权要求乙方进行复查或咨询其他专家意见。

4.2乙方的权利与义务

a.有权要求甲方提供必要的病史信息，以便进行准确的听力评估。

b.应确保听力测试环境的专业性、安全性，并配备专业的听力测试设备。

c.应由具备相应资质的专业医师进行听力测试，并出具专业的测试报告。

d.对甲方的听力测试结果负有保密义务，未经甲方同意，不得向第三方泄露。

第五条保密条款

5.1双方同意对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密以及甲方的个人隐私信息予以严格保密。

5.2未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息，但法律法规另有规定的除外。

第六条违约责任

6.1若甲方未能按时支付服务费用，每逾期一日，应向乙方支付逾期付款金额的千分之五作为违约金。

6.2若乙方未能按时提供听力测试服务，每逾期一日，应向甲方支付服务费用总额的千分之五作为违约金。

6.3如因甲方提供虚假病史信息或未遵守测试流程，导致听力测试结果不准确，甲方应自行承担责任，乙方不承担任何赔偿责任。

第七条争议解决

7.1本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更与解除

8.1本协议的任何变更或解除，均需经双方书面同意。

8.2如因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方均不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。

第九条其他

9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：____________________

乙方（盖章）：____________________

**一、所需附件列表**

通常，与此类协议相关的附件可能包括但不限于：

1.**患者病史摘要：**包含与中耳炎病史、既往治疗、手术计划等相关的基本健康信息。

2.**知情同意书：**针对中耳炎手术本身和术后听力测试程序的单独知情同意文件，详细说明潜在风险、益处和替代方案。

3.**听力测试结果报告：**术后听力测试完成后的正式报告副本。

4.**费用明细清单：**如费用不止一项，可提供详细的费用构成说明。

5.**医疗机构资质证明（样本）：**以备不时之需，证明乙方机构具备相应资质。

**二、违约行为罗列及认定**

**违约行为罗列：**

1.**甲方违约行为：**

*未能按时支付约定服务费用，包括延迟支付和拒绝支付。

*无故缺席或未能按约定时间完成听力测试，且未提前合理通知乙方。

*提供虚假或误导性的病史信息，影响测试结果的准确性或安全性。

*在测试过程中未遵守乙方的指示或操作规程，干扰测试进行。

*未经乙方同意，泄露或试图获取不属于本人的听力测试结果信息。

2.**乙方违约行为：**

*未能按时提供约定的听力测试服务，包括延迟测试和未能按