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急性ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南解读

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作为冠心病中最为危重的类型，其发病急骤、病情进展迅速、致死致残率高，一直是心血管领域临床诊疗关注的焦点。近年来，随着循证医学证据的不断积累和诊疗技术的飞速发展，国内外相关指南也在持续更新与完善。本文旨在结合最新指南精神，对STEMI的临床诊疗要点进行解读，以期为临床实践提供更为清晰、实用的指导。

一、早期识别与快速分诊：时间就是心肌，时间就是生命

STEMI的早期识别和快速分诊是改善预后的第一道关卡。指南强调，对于疑似胸痛患者，应立即启动胸痛中心流程，进行快速评估。

症状识别：典型的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，可向左肩、背部、下颌等部位放射，常伴有出汗、恶心、呼吸困难等症状。但需警惕不典型症状，尤其是老年、女性及糖尿病患者，可能表现为上腹痛、牙痛、颈部不适或仅表现为乏力、晕厥等。

心电图检查：对于疑似STEMI患者，首次医疗接触（FMC）后应尽快完成标准12导联甚至18导联心电图检查。指南明确指出，ST段抬高的诊断标准为：在相邻两个或更多导联，J点后ST段抬高，V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV。新发或疑似新发左束支传导阻滞也应按STEMI处理。心电图的动态演变对诊断至关重要，需密切监测。

快速分诊与转运：一旦心电图提示STEMI或高度怀疑STEMI，应立即启动再灌注治疗流程。对于具备直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件的医院，应争取在最短时间内将患者送入导管室。对于不具备PCI条件的医院，应根据患者情况和转运时间，权衡溶栓治疗与转运PCI的利弊，选择最优策略。“Door-to-BalloonTime”（门-球时间）和“FMC-to-BalloonTime”（首次医疗接触-球囊时间）是衡量再灌注治疗及时性的关键指标，指南对此有明确的质控要求，其核心在于最大限度缩短心肌缺血时间。

二、再灌注治疗策略的选择与实施：核心中的核心

再灌注治疗是STEMI治疗的基石，其目标是迅速、完全、持续地开通梗死相关动脉（IRA），恢复心肌血流灌注。指南对再灌注策略的选择给出了清晰的路径。

直接PCI：在有条件的医疗中心，直接PCI是STEMI患者的首选再灌注策略。指南强烈推荐，对于发病12小时内的STEMI患者，如能在指南推荐的时间内（如FMC后一定时间内）完成PCI，应首选直接PCI。对于发病超过12小时但仍有缺血症状或血流动力学不稳定的患者，直接PCI仍可能获益。PCI术中应优先处理IRA，对于多支病变患者，非IRA的处理时机需个体化评估。

溶栓治疗：对于不具备直接PCI条件且不能在规定时间内转运至PCI中心的患者，如无溶栓禁忌证，应在FMC后尽快（理想情况下30分钟内）进行溶栓治疗。溶栓治疗的时间窗一般为发病12小时内，对于发病12-24小时仍有持续缺血证据或血流动力学不稳定的患者，在仔细评估风险效益比后仍可考虑。常用的溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶等）。溶栓成功后，应尽早（通常24小时内）转运行冠脉造影及必要的PCI治疗，即“溶栓后PCI”策略，以进一步优化血运重建。

抗栓治疗的基石作用：无论选择何种再灌注策略，抗栓治疗都是不可或缺的关键环节。

*抗血小板治疗：阿司匹林是基础，除非有禁忌证，否则应立即嚼服并长期维持。P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）的应用需根据再灌注策略、患者出血风险及药物可获得性综合选择。指南对不同药物的适用人群、剂量和疗程有详细推荐。

*抗凝治疗：在PCI术中，普通肝素、低分子肝素或比伐芦定等抗凝药物的应用是常规。溶栓治疗患者也需联合抗凝治疗。

三、院内综合管理与并发症防治：细节决定成败

STEMI患者的院内管理是一个系统工程，除了再灌注治疗，还需关注以下方面：

监测与评估：患者术后应进入CCU或ICU进行心电、血压、血氧饱和度等生命体征监测，密切观察有无再发缺血、心律失常、出血等并发症。定期复查心电图、心肌损伤标志物，评估再灌注效果及心肌恢复情况。

基础疾病与合并症管理：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病。对于合并心功能不全、肾功能不全、肺部感染等情况，应给予相应的对症支持治疗。

并发症的早期识别与处理：STEMI可能并发心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常（如室速、室颤、高度房室传导阻滞）、机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂）等。指南对各类并发症的临床表现、诊断方法和处理原则均有详细阐述，强调早期识别和及时干预的重要性。例如，对于心源性休克患者，在积极药物支持的同时，应尽早考虑机械循环辅助装置（如IABP、ECMO等）以稳定血流动力学。

药物治疗的优化：除了急性期的抗栓治疗，出院前应确保患者已启动或优化使用改善预后的药物