医院病案管理制度.docx

医院病案管理制度

一、病案的形成与质量控制

病案是患者在诊疗过程中形成的全部医疗记录的总和，涵盖门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等所有纸质及电子载体的医疗文书，其形成贯穿患者从接诊到离院的全诊疗周期，是医疗行为的客观体现、医疗质量的核心载体，也是医患双方权益保障的重要依据。

病案的形成必须严格遵循实时性、准确性、完整性原则。门诊医师需在接诊结束后即时完成门诊病历书写，内容应详实记录患者主诉、现病史、既往史、体格检查阳性体征及鉴别要点、初步诊断、诊疗方案及医患沟通要点，严禁事后补记或提前预写；住院医师需在患者入院后8小时内完成首次病程记录，24小时内完成住院病历书写，其中首次