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医院抗菌药物合理使用管理制度

第一章组织架构与职责分工

第一条管理组织设置

医院设立抗菌药物合理使用管理工作组（以下简称“工作组”），作为抗菌药物临床应用管理的核心决策与监督机构。工作组由院长任组长，分管医疗的副院长任副组长，成员包括医务科、药学部、感染管理科、临床微生物室、护理部及各临床科室负责人。工作组下设办公室，挂靠医务科，负责日常事务协调与落实。

第二条工作组主要职责

1.制定、修订医院抗菌药物临床应用管理制度、实施细则及相关技术规范，明确各部门职责分工；

2.审核医院抗菌药物供应目录，动态调整品种结构，控制品规数量（原则上不超过50种），优先选用《国家基本药物目录》《国家基本医疗保险药品目录》及国家集中采购中选品种；

3.监督、指导全院抗菌药物临床应用，定期分析评估使用情况，针对突出问题制定改进措施；

4.组织开展抗菌药物合理使用培训与考核，提升医务人员规范用药意识；

5.协调解决抗菌药物临床应用中的重大问题，如多重耐药菌感染防控、特殊人群用药方案调整等；

6.建立多学科协作机制，联合感染性疾病科、临床微生物室为疑难感染病例提供会诊支持。

第三条相关部门职责

-医务科：负责工作组日常管理，组织临床科室落实管理制度，监督医师处方权限与临床应用规范执行情况，牵头处理不合理用药行为的调查与处置。

-药学部：承担抗菌药物供应保障、处方/医嘱审核、临床药学干预及用药监测等工作。具体包括：审核处方合法性与合理性（如指征、分级、剂量、疗程），对超常处方进行拦截并反馈；开展临床药学查房，参与疑难病例讨论，提供个体化用药建议；统计分析抗菌药物使用数据（使用率、使用强度、DDDs等），按月向工作组提交监测报告。

-感染管理科：监测医院感染病例及病原体分布，重点关注多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌ESBLs、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE等）的检出情况；指导临床落实感染防控措施（如手卫生、无菌操作），避免因感染控制不当导致的抗菌药物过度使用；参与耐药菌感染病例的多学科会诊，提出防控建议。

-临床微生物室：规范开展病原学检测，确保标本采集、运送、检测的科学性与准确性；及时反馈检测结果及药敏报告（急诊标本24小时内、普通标本48小时内）；定期统计分析全院细菌耐药趋势，每季度向工作组提交耐药监测报告。

-临床科室：落实本科室抗菌药物合理使用管理，规范医师处方行为；配合完成各项监测数据上报；组织本科室医务人员参加培训，提升合理用药水平；对本科室抗菌药物使用异常情况（如使用率骤升、耐药率超标）开展自查并整改。

第二章抗菌药物分级管理

第四条分级原则与标准

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，具体标准如下：

-非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物（如青霉素类、第一代头孢菌素）。

-限制使用级：虽安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比，易导致耐药菌产生，或价格较高的抗菌药物（如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类）。

-特殊使用级：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用；需严格控制使用以避免快速产生耐药性；新上市且临床资料较少；价格昂贵的抗菌药物（如碳青霉烯类、糖肽类、恶唑烷酮类）。

第五条处方权限管理

1.非限制使用级抗菌药物：取得医师资格并注册的执业医师（含试用期医师），经医院抗菌药物合理使用培训并考核合格后，可授予处方权。

2.限制使用级抗菌药物：具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训考核合格后，由医务科授予处方权。

3.特殊使用级抗菌药物：仅限具有高级专业技术职务任职资格的医师使用。临床需使用特殊使用级抗菌药物时，须经抗菌药物管理工作组指定的专家（至少1名）会诊同意，并填写《特殊使用级抗菌药物临床应用审批表》，审批通过后方可开具。

第六条越级使用管理

因抢救生命垂危患者等紧急情况，无法及时取得会诊意见时，经治医师可越级使用特殊使用级抗菌药物，但需详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用审批手续。越级使用仅限1次，如确需继续使用，须重新履行审批程序。

第三章临床应用规范

第七条治疗性应用原则

1.严格掌握指征：抗菌药物仅用于治疗细菌、真菌等病原微生物引起的感染，对病毒性感染（如普通感冒、无并发症的水痘）原则上不使用。

2.病原学送检要求：住院患者使用抗菌药物前，须留取合格标本进行病原学检测（包括细菌培养、真菌检测、药敏试验等）。检测率要求：非限制使用级抗菌药物使用前送检率不低于60%，限制使用级不低于70%，特殊使用级不低于80%