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医院高危儿追踪管理制度

一、高危儿定义与范围

本制度所指高危儿，是指在胎儿期、分娩期及新生儿期存在可能影响生长发育或导致健康风险的各类因素，需进行长期动态监测与干预的婴幼儿。具体高危因素包括但不限于以下类别：

1.围产期高危因素：母亲妊娠期合并症（如妊娠高血压、糖尿病、甲状腺功能异常、感染性疾病）、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不全）、羊水异常（过少或过多）、胎儿窘迫（胎心监护异常、脐血流异常）、早产（胎龄＜37周）或过期产（胎龄≥42周）、低出生体重（＜2500g）或巨大儿（≥4000g）、多胎妊娠、胎位异常（臀位、横位）及剖宫产等非自然分娩方式。

2.新生儿期异常表现：新生儿窒息（出生后1分钟或5分钟Apgar评分≤7分）、新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症（需光疗或换血治疗）、新生儿低血糖（血糖＜2.2mmol/L且持续时间≥3天）、新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）、颅内出血（根据头颅B超或MRI分级≥Ⅱ级）、严重感染（败血症、化脓性脑膜炎）、先天性畸形（先天性心脏病、消化道畸形、神经系统畸形等需手术或长期干预者）、遗传代谢性疾病（经新生儿疾病筛查确诊的苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减退症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等）。

3.其他潜在风险因素：出生后28天内出现喂养困难（每日奶量摄入＜同月龄正常儿80%且持续≥2周）、生长发育迟缓（体重/身长/头围≤同月龄同性别第3百分位）、反复呼吸暂停（≥3次/日或伴心动过缓）、家庭环境高危（父母文化程度＜初中、单亲家庭、家庭暴力史、监护人存在精神疾病或药物依赖史）。

二、组织架构与职责分工

医院设立“高危儿追踪管理中心”（以下简称“中心”），由分管副院长任组长，儿科主任、新生儿科主任、儿童保健科主任任副组长，成员包括产科、新生儿科、儿童保健科、康复科、营养科临床医师，专职随访护士及信息管理员。各岗位职责如下：

1.组长：统筹中心整体工作，审批年度追踪计划、质量控制标准及重大干预方案；协调多学科资源配置；监督各科室职责落实情况。

2.副组长：负责具体业务指导，组织制定高危儿筛查、评估、干预技术规范；定期召开多学科联席会议，解决追踪过程中的复杂问题；审核月度/季度追踪报告。

3.产科医师：负责产前高危因素识别，分娩前24小时内完成《高危儿风险评估表》（附1）填写，与新生儿科进行床旁交接，同步电子病历系统。

4.新生儿科医师：接收高危儿后24小时内完善临床评估，补充出生时及新生儿期高危因素，制定院内干预方案（如营养支持、神经保护治疗）；出院前72小时与儿童保健科完成转接，提交《高危儿出院评估报告》（附2）。

5.儿童保健科医师：主导院外追踪管理，根据高危因素分级（附3）制定个性化随访计划；每次随访后72小时内更新《高危儿追踪档案》（附4），评估发育进展，提出干预建议；联合康复科、营养科制定跨学科干预方案。

6.专职随访护士：负责预约随访时间，通过电话、微信（需家长授权）或家庭访视完成随访提醒；记录家长反馈的日常养育问题，及时转交儿童保健科医师；协助完成体格测量（体重、身长、头围）及发育筛查问卷（如ASQ-3）填写。

7.康复科/营养科医师：对存在运动发育落后、语言障碍或喂养困难的高危儿，提供康复训练（如PT、OT、ST）或营养干预方案（如早产儿追赶生长配方奶、辅食添加指导），每2-4周与儿童保健科进行疗效评估。

8.信息管理员：维护高危儿电子管理系统，确保数据实时录入与备份；每月生成追踪率、失访率、干预完成率等统计报表，提交中心领导小组。

三、筛查与评估流程

（一）筛查阶段

1.产前筛查（妊娠28周至分娩前）：产科医师通过产检记录（如超声、实验室检查）及孕妇健康档案，识别妊娠期高危因素，填写《产前高危因素登记表》，分娩前48小时推送至新生儿科及儿童保健科。

2.出生时筛查（分娩后0-24小时）：新生儿科医师根据Apgar评分、出生体重、胎龄、分娩方式等指标，结合产前高危因素，进行初步风险分级（低危、中危、高危），录入电子系统。

3.新生儿期筛查（出生后28天内）：

-出生后3天内：完成听力筛查（耳声发射）、先天性心脏病筛查（经皮血氧饱和度检测）、新生儿疾病筛查（足跟血）；

-出生后7天：进行新生儿神经行为测定（NBNA），评分＜35分者标记为神经发育高风险；

-出生后14天及28天：评估体重增长（每日增长＜15g为异常）、黄疸消退情况（经皮胆红素＞12mg/dl且持续≥14天为异常）。

4.婴儿期筛查（1-12月龄）：儿童保健科医师在1月、3月、6月、9月、12月龄随访时，使用丹佛发育筛查试验（DDST）进行发育筛查，异常者转介G