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高风险有创操作及手术分级管理、授权管理制度

一、有创操作及手术分级

有创操作及手术系指各类开放性手术、内窥镜、腔镜手术、介入治疗、血液透析、逆行胰胆管造影（ERCP）检查及治疗、支气管镜检查及治疗、心包穿刺术、肺穿刺术、肾脏穿刺术、肝脏穿刺术、PICC、脑血管介入诊疗技术、准分子激光屈光性角膜手术技术、妇科内镜诊疗技术等（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，分类如下：

（一）I类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）III类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）IV类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。

（五）IV类以上手术：包括特类手术、科研项目及新开展的重大手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位3年以内。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位3年以上；具有硕士或博士学位的住院医师轮转期之后。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位3年以内。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位3年以上。

（三）副主任医师

（四）主任医师

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步掌握和主持I类手术。

（二）高年资住院医师：主持I类手术，在上级医师指导下逐步掌握和主持II类手术。

（三）低年资主治医师：主持II类手术，在上级医师指导下逐步掌握和主持III类手术。

（四）高年资主治医师：主持III类手术，在上级医师临场指导下可主持IV类手术。

（五）副主任医师：主持III类手术，在上级医师指导下主持IV类手术。

（六）主任医师：主持IV类、特类手术、科研项目及新开展的重大手术。

（七）任何级别医师的手术权限均不可超出本院的手术权限。

（八）各级医师在特殊情况下要求超越权限开展手术，必须事先递交书面申请，经医疗业务科及分管院长批准后方可实施。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对病人拟施的手术及参加手术的主要人员的批准权限。

(一)常规手术

1、I类手术：医疗小组长在“手术知情同意书”和“手术通知单”上签字审批。

2、II类手术：医疗小组长在“手术知情同意书”和“手术通知单”上签字审批。

3、III类手术：科主任在“手术知情同意书”和“手术通知单”上签字审批。

4、IV类手术：填写“手术知情同意书”(复写备份)和“手术通知单”，科主任签署意见后报医疗业务科审批、备案。

（二）急诊手术

预期手术的级别在值班医生权限内时，可施行手术。预期手术级别超出值班医生手术权限时，应立即向上级医师请示，需要时再逐级上报，原则上应由具备相应手术权限的医师主持手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即向上级医师请示，原则上应由具备相应手术权限的医师接替主持手术。

（三）重大疑难手术

下列手术必须填写“重大疑难手术审批报告”，由科主任签署意见，报医疗业务科审核并备案，分管院长批准后方可开展。非行政上班时间可由总值班批准，并报医务科备案。

1、特类手术、本院新开展的重大手术或科研项目。

2、破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术)。

3、病人情况差或手术风险大，术中与术后极可能有生命危险的病例。

4、特殊人群（如外籍人士、有重要社会影响的人士等）的手术。

5、临床科主任认为责任巨大，风险极高的其他手术。

五、其他注意事项

（一）IV类手术，填写“手术知情同意书”须一式两份，一份存病历，一份存医疗业务科备案。

（二）属重大疑难手术的病例，必须先组织科内术前讨论（急诊手术除外），然后填写“重大疑难手术审批报告”，须一式两份，由科主任签署意见，报医疗业务科审核并备案，分管院长批准后方可开展手术。

（三）本规范由医疗业务科负责解释。凡不认真执行本规范的，每次扣相关科室200至1000元，发生医疗纠纷、医疗差错、医疗事故的，进一步追究责任。