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病案管理规范

（一）病案出科的管理：

1.管床医师、二级医师、科主任（或三级医师）对住院病案应严格按照甲级病案的标准予以审核签字，逐级严把病案质量出科关。

2.住院病人出院时应及时提供出院小结和病历有关资料，开具出院医嘱后由护理部按照出院病案顺序排列妥当后送住院处。

3.各临床科室的住院病历送达住院结算处时，应严格执行登记制度（登记内容包括：科室、出院病人姓名、出院时间、交送病案时间和责任人、接收病案责任人）。

4.住院结算处应将每份病历的结算费用详细填入病案首页，应有专人严格执行登记制度（登记内容包括：科室、出院病人姓名、出院时间、交送病案时间和责任人、接收病案责任人）。并与病案室的工作人员认真办理交接登记手续，然后由病案室收回病案。

5.住院结算处应妥善保管好各科室交送的病案。任何科室和个人，不得在住院结算处借阅病历，如因住院费用需核实时，由科主任或护士长向住院处陈述缘由，住院结算处才能协助解决。

6.住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区管床医师负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

7.病区医务人员应当严格执行病历管理制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历。如采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料被视为无效。

8.对于死亡病案，科室应及时作出死亡病例讨论，及时办理住院结算手续，不得将死亡病案留在科室内。死亡病例讨论时限不得超过一周，如因特殊原因无法及时讨论，其病案应先按有关程序归档。

9.患者在住院期间或出院后，涉及医疗纠纷时，相关人员必须妥善保管全部病历资料，严格执行有关医疗安全管理规定，科主任应及时向医疗部反映医疗纠纷的内容和性质，必要时封存患者住院期间全部病案资料。任何科室和个人不得擅自将病案资料交予患者和复印病案有关内容。

（二）病案归档的管理：

1.病案室必须坚持每天收集出院病案，并分片责任到人，核对病区工作日志与病案数量是否相符，若发现不符时，应及时清查，防止病案丢失。从病人正式离院到病案归档，原则上不得超过五天。逾期不归档者，病案室应及时下发未归档病案通知到各病区，逾一周仍不归档者，病案室将上报医疗部，并给予每份伍拾元的处罚。

2.归档病案，由病案室工作人员负责核对病案首页与工作日志是否相符，有无填写不完整或错填、漏填现象。如住院天数、诊断治疗转归、手术切口愈合、住院费用等。及时反馈有关情况，以保证病案资料的完整性和医疗统计工作的准确性。

3.出院病案上架前，由病案室认真完成病案的整理装订、疾病和手术分类编目、计算机录入、编号及有关统计工作等。

（三）病案借阅管理：

1.病案室只对本院医务人员开放，本院其他人员、外单位人员、病人及家属（包括本院职工家属）一律不得在病案室内翻阅病历。实习、进修人员无权在病案室借阅病历。

2.再次住院病人因病情需要既往住院病案参考时，由管床医生在病案室登记后，方可查阅，但病案不得借出病案室。

3.危重、疑难病人再次住院后，因邀请院外会诊确需既往住院病案参考时，经科主任签字由管床医生到医疗部审核同意，再到病案室办理病历借阅相关手续。并在借出当日交还病案室。

4.因特殊原因未行死亡病案讨论已归档的病案，在进行死亡病案讨论时需科主任签字由管床医生到医疗部审核同意，再到病案室办理病历借阅相关手续。并在借出当日讨论完毕及时交还病案室。

4.因撰写科研论文需借阅病历时，由本人写出书面申请，在医疗部办理审批手续，病案室登记后方能查阅。病案不得以任何理由借出病案室。

6.在病案室借阅病历时，借阅者必须保护病历资料的完整性和整洁性。病案内各种记录报告单、检查结果等不得自行涂改、拆散、撕毁或遗失。短时间查阅未完待续时，必须将病历按指定位置存放。

7.病案室必须严格执行病案借阅制度。详细登记借阅人员的姓名、科室、时间、理由，及借阅病案的病人姓名、病历份数及病案号。

（四）复印或复制病案的管理：

1.可提出复印或复制病历的人员:

（1）患者本人或其代理人：

（2）死亡患者近亲属或其代理人：

（3）保险机构：

（4）公安、司法机关。

2.复印或复制病案申请人应该提供有关证明材料:

（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效的身份证明;

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

（5）申请人