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中医临床病历书写标准模板

前言

中医病历是中医临床实践中诊疗过程的原始记录，是医疗质量、学术水平及医师责任心的具体体现，亦是医疗、教学、科研、预防及法律事务中的重要资料。一份规范、完整、详实的中医病历，不仅能客观反映疾病的发生、发展、变化规律及诊治经过，更能为后续治疗提供依据，为学术传承积累经验。本模板旨在为中医临床工作者提供一个符合中医理论特色和临床实际需求的病历书写规范框架，以期达到统一标准、提升病历质量之目的。书写时应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的基本原则，并突出中医辨证论治的核心思想。

一、一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：（如：XX岁，儿童需注明月龄或日龄）

*婚否：（已婚/未婚/离异/丧偶）

*民族：

*职业：（具体职业，如：职员、农民、学生等，注明有无粉尘、毒物接触史）

*籍贯/出生地：

*现住址：（详细地址，便于随访）

*入院日期：年月日时

*记录日期：年月日时

*病史陈述者：（患者本人/家属/其他，注明与患者关系及可靠程度）

*联系方式：（固定电话/手机号码）

*发病节气：（根据入院日期或发病日期确定）

二、主诉

*定义：患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及这些症状持续的时间。

*要求：精炼扼要，高度概括，一般不超过20字。能体现疾病的主要特征和病程。

*示例：咳嗽咳痰X日，伴发热X日。或：胃脘胀痛X周，嗳气反酸X日。

三、现病史

*定义：围绕主诉详细描述疾病从起病到就诊时的发生、发展、演变过程，以及诊治经过和现在的情况。

*内容与要求：

1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感、饮食、情志、劳逸、外伤等）。

2.主要症状特点：详细描述主诉及其他重要伴随症状的部位、性质、程度、频率、持续时间、缓解或加重因素，以及症状之间的关系。例如：疼痛的性质（胀痛、刺痛、隐痛、冷痛、灼痛）、喜恶（喜温喜按、拒按）、部位（固定、游走）；发热的特点（恶寒发热、但热不寒、潮热、低热）、时间规律；分泌物（痰、涕、涎、大小便）的色、质、量、气味等。

3.病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的情况，以及影响变化的因素。

4.诊治经过：发病后至本次就诊前，在何处就诊，做过何种检查（如血常规、影像学检查等，简述结果），诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗程）及其他治疗方法，疗效如何，有无不良反应。

5.现在症状：详细记录就诊时的所有自觉症状及体征，结合“十问歌”内容，系统询问。

*寒热：有无恶寒发热，恶寒与发热的关系（同时出现、先后出现、但寒不热、但热不寒），发热的时间、程度、特点。

*汗：有无自汗、盗汗、大汗、战汗，出汗的时间、部位、性质，伴随症状。

*头身：有无头痛、头晕、头重，身痛、身重、乏力、麻木、酸困等，部位、性质、程度、发作时间及诱因。

*二便：大便：次数、性状（溏薄、干结、先干后溏）、颜色、气味、有无粘液、脓血、里急后重。小便：次数、量、颜色、气味、有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感。

*饮食口味：食欲、食量、有无口渴、饮水多少、喜冷喜热，有无口苦、口淡、口甜、口咸、口酸等异常口味，有无泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆。

*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、气短，有无胃脘痛、腹胀、腹痛、胁痛，部位、性质、程度、发作时间、诱因及缓解方式。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、耳痛、耳流脓；有无目眩、目痛、目干、目涩、视物模糊、分泌物等。

*睡眠：睡眠质量、睡眠时间、有无失眠（入睡困难、多梦、易醒、早醒）、嗜睡、梦游等。

*情志：精神状态，有无烦躁、易怒、抑郁、焦虑、恐惧、健忘等。

*其他：根据病情需要询问其他相关症状，如妇女月经、带下、胎产情况；男子遗精、阳痿、早泄等。

6.中医刻下症：将上述现在症状中最能体现当前病机的核心症状归纳提炼。

四、既往史

*平素健康状况：平素体质如何，有无特殊疾病史。

*既往患病史：按时间顺序记录过去曾患过的重要疾病（如肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病、中风、癫痫、哮喘等），包括疾病名称、起病时间、主要症状、诊治经过、治疗结果、目前情况。

*手术史：曾接受过的手术名称、时间、原因、手术单位及恢复情况。

*外伤史：曾发生的重要外伤情况，受伤时间、部位、性质、程度、诊治经过及有无后遗症。

*输血史：有无输血史，输血时间、原因、血型及有无不良反应。

*过敏史：有无药物（特别是中药、西药）、食物及其他物质过敏史，如有，需注明过敏原及反应情况。

*预防接种史：按国家规定预防接种的情况。

五、个人史

*生活习惯：作息规律，饮食偏嗜（