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医院感染控制管理措施方案

医院感染（HAIs）不仅严重威胁患者安全与医疗质量，也增加了医疗负担与资源消耗。构建科学、系统、可持续的医院感染控制管理体系，是每一家医疗机构实现高质量发展的内在要求与核心保障。本方案旨在结合当前医疗环境特点与感染防控最新理念，从组织架构、核心措施、监测评估及持续改进等方面，提供一套具有实操性的管理框架。

一、组织领导与职责分工：筑牢感染防控的组织屏障

医院感染控制工作绝非单一部门的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。

1.健全组织架构：成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会（以下简称“感控委”），成员应包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备、各临床科室及重点部门负责人。感控委下设办公室（通常设在医院感染管理科），负责日常工作的组织、协调与落实。

2.明确各级职责：

*感控委：负责审定医院感染管理规章制度、规划中长期目标、统筹协调重大感染事件的处置、保障感控资源投入。

*医院感染管理科（感控科）：作为感控委的执行机构，承担具体的技术指导、业务培训、监测分析、监督检查、暴发调查与控制等职责。

*临床科室与医技部门：科室主任/部门负责人是本科室/部门感染控制的第一责任人，应设立感控小组，指定感控专（兼）职人员，落实各项感控制度，及时上报院感病例与暴发风险。

*全院医务人员：严格执行各项感染控制操作规范，是感染控制措施的直接执行者和受益者，对本科室感控工作有建议权和报告义务。

二、核心控制措施：多维度构建感染防控防线

（一）手卫生：感染防控的“第一道防线”

手卫生是预防与控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，其重要性再怎么强调都不为过。

*设施保障：在诊疗区域、病房、走廊等区域设置便捷的洗手设施，配备合格的速干手消毒剂、洗手液、擦手纸/干手器，并确保其性能与数量满足临床需求。

*规范执行：严格遵循“两前三后”等手卫生指征，推广使用WHO手卫生“五个时刻”概念。加强手卫生依从性的监测与反馈。

*产品管理：选择符合国家标准的手卫生产品，并进行定期质量监测。

（二）清洁、消毒与灭菌：斩断病原体传播链条

确保医疗器械、器具、物品和诊疗环境的清洁与安全，是阻断病原体传播的关键环节。

*分类处理：根据医疗器械的风险等级（高度、中度、低度），采取相应的清洗、消毒或灭菌处理措施。

*规范操作：严格执行清洗消毒灭菌操作规程（SOP），加强对消毒供应中心（CSSD）的质量管理，确保复用器械的处理质量。

*环境清洁：制定并落实各区域环境清洁与消毒制度，明确清洁频次、清洁工具、消毒剂选择及浓度。重点关注高频接触表面的清洁消毒。

*消毒产品管理：规范消毒产品的采购、验收、储存、使用和效期管理，确保其合法有效。

（三）隔离与防护：保护患者与医务人员

基于疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取科学的隔离措施和个人防护，是双向保护的重要手段。

*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触时必须采取防护措施。

*额外预防：在标准预防的基础上，根据患者具体疾病的传播途径，采取相应的额外隔离与防护措施（如飞沫隔离、空气隔离、接触隔离）。

*个人防护装备（PPE）：正确选择、规范佩戴和处置口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面屏、手套等PPE。加强对医务人员PPE使用技能的培训与考核。

（四）医疗废物管理：杜绝环境污染与职业暴露

医疗废物若处理不当，极易成为感染源。

*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，使用有明显标识的专用包装物或容器。

*规范处置：从产生、分类、收集、内部转运到交由有资质的单位处置，整个流程需符合国家相关法律法规要求，确保全程可追溯。

*职业防护：医疗废物处理人员必须做好个人防护，避免职业暴露。

（五）抗菌药物合理使用：遏制细菌耐药性蔓延

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因，也是医院感染防控的重要组成部分。

*健全管理制度：成立抗菌药物管理工作组，制定抗菌药物分级管理制度、处方集和临床应用指导原则。

*加强监测与干预：开展抗菌药物使用强度、使用率、联合用药、送检率等指标的监测，对不合理使用情况进行干预和反馈。

*微生物检测支撑：加强临床微生物室建设，提高病原学诊断能力，为抗菌药物的精准选择提供依据。

（六）重点部门与重点环节管理：聚焦高风险区域

手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，以及侵入性操作（如手术、插管、注射）、多重耐药菌感染患者管理等重点环节，是医院感染防控的重中之重。

*制定专项制度：针对各重点部门的特点，制定更为细致和严格的感染控制专项制度