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医院医疗质量管理制度

医疗质量是医院生存与发展的生命线，是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心要素。为系统规范医院各项医疗活动，持续改进医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。本制度旨在通过建立健全质量管理体系，明确各级各类人员职责，规范诊疗行为，优化服务流程，促进医院医疗质量的科学化、精细化、常态化管理。

一、总则

1.1宗旨与依据

本制度以国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及诊疗规范为依据，以保障患者健康权益为根本宗旨，坚持“患者至上、安全第一、质量为本、持续改进”的原则，致力于为患者提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。

1.2定义

本制度所称医疗质量，是指在医疗服务过程中，医疗技术、诊疗效果、服务态度、就医环境、医疗安全等方面所达到的水平和程度，是医院综合实力的集中体现。

1.3适用范围

本制度适用于医院所有临床科室、医技科室、行政职能部门以及所有在岗医务人员的医疗执业活动。

二、组织体系与职责

2.1医疗质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、临床科室主任等相关负责人。委员会是医院医疗质量管理的最高决策与监督机构，其主要职责包括：

*审议医院医疗质量管理的中长期规划、年度计划及相关制度。

*组织开展医疗质量安全形势分析，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

*审定医疗质量考核标准及奖惩办法。

*监督检查各部门、各科室医疗质量管理工作的落实情况。

2.2职能部门职责

*医务科（或质量管理科）：作为医疗质量管理委员会的常设办事机构，负责日常医疗质量的组织、协调、监督、检查、评估与改进工作。具体包括制度的拟定与解释、质量指标的监测与分析、不良事件的收集与处置、组织质量专项检查、开展质量教育培训等。

*护理部：负责护理质量管理工作，制定护理质量标准，组织护理质量控制，实施护理质量持续改进。

*医院感染管理科：负责医院感染预防与控制的质量管理，开展院感监测、培训、指导与监督。

*药学部：负责临床用药管理，促进合理用药，开展处方点评，监测药物不良反应。

*其他相关职能科室：根据各自职责，参与并配合医疗质量管理工作，如检验科负责检验质量控制，医学影像科负责影像诊断质量控制等。

2.3科室质量管理

各临床、医技科室是医疗质量控制的第一线。科室主任是本科室医疗质量与安全的第一责任人，应成立科室质量管理小组，明确质控员。科室质量管理小组职责包括：

*组织学习并执行医院医疗质量管理制度及相关标准。

*定期开展科室医疗质量自查与分析，针对存在问题制定改进措施并落实。

*及时上报科室发生的医疗不良事件，并组织讨论分析。

*参与医院组织的各项质量检查与评估。

三、医疗质量管理核心内容

3.1医疗核心制度落实

严格执行国家及行业规定的各项医疗核心制度，包括但不限于：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度等。医院将定期与不定期对核心制度的落实情况进行督查。

3.2医疗技术临床应用管理

建立健全医疗技术准入、授权、应用、评估与退出机制。严格遵守医疗技术临床应用管理办法，对新技术、新项目实行申报审批制度，保障医疗技术应用的安全性与有效性。

3.3临床路径与诊疗规范管理

积极推行临床路径管理，严格遵循国家及行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范和行业标准，规范诊疗行为，提高诊疗同质化水平，控制医疗费用不合理增长。

3.4医疗安全管理

*患者安全目标：围绕患者安全目标，落实各项安全措施，如严格执行患者身份识别制度，加强手卫生，规范高风险药品管理，防范与减少跌倒、坠床、压疮等意外事件。

*不良事件上报与处理：建立非惩罚性医疗不良事件主动上报制度，鼓励医务人员及时报告医疗安全隐患和不良事件。对上报事件进行根本原因分析，制定并落实改进措施，形成闭环管理。

*医患沟通：加强医患沟通技巧培训，规范沟通内容与流程，尊重患者知情权与选择权，妥善处理医疗纠纷，构建和谐医患关系。

3.5药品与耗材管理

加强药品和医用耗材的采购、验收、储存、调配、使用等环节的质量管理，确保药品和耗材的质量与安全。重点加强对麻醉药品、精神药品、放射性药品等特殊药品的管理，以及高值医用耗材的临床使用管理。

3.6检验检查质量控制

各医技科室应建立完善的室内质量控制和室间质量评价体系，严格遵守操作规程，保证检验、检查结果的准确性和可靠性。

3.7医疗文书质量管理

严格按照《病历书写基本规范》及相关要求，规范病历、处方、检查申请单等医疗文书的书写与管理，确保