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医院病历归档与管理操作规范

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情发展、诊疗过程的客观反映，也是医院医疗质量、学术水平的体现，更是处理医疗纠纷、进行医学研究的重要依据。规范病历的归档与管理，对于保障医疗安全、维护医患双方合法权益、提升医院管理水平具有至关重要的意义。本规范旨在为医院病历管理工作提供一套系统、严谨、可操作的行为准则，确保病历资料的真实性、完整性、规范性和安全性。

一、总则

1.1目的与依据

为加强医院病历管理，提高病历质量，确保病历资料的有效利用与安全保管，根据国家相关法律法规及卫生行政管理部门的要求，结合本院实际情况，制定本规范。

1.2定义

本规范所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档，指将完成并经质控合格的病历，按照规定的程序和要求移交至病案管理部门，并由其进行整理、编码、存储的过程。

1.3适用范围

本规范适用于本院所有科室及医务人员在医疗活动中形成的各类病历的产生、流转、归档、保管、查阅、复制、借阅及销毁等管理工作。

1.4基本原则

病历归档与管理工作应遵循以下原则：

*真实性原则：病历内容必须真实反映医疗活动的实际情况。

*完整性原则：病历资料应齐全完整，避免缺项、漏项。

*及时性原则：病历应在规定时限内完成书写、整理、质控并移交归档。

*规范性原则：病历的书写、整理、编码、装订等应符合相关标准和要求。

*安全性与保密性原则：严格遵守病历管理的保密规定，确保病历信息不外泄，防止丢失、损毁。

1.5职责分工

*医院层面：负责统筹规划病历管理工作，制定和完善相关制度，配备必要的人员与设施。

*临床科室：负责本科室病历的规范书写、及时完成、初步整理、按时提交。科室主任为第一责任人，质控医师/护士负责本科室病历质量的日常监控与初步审核。

*病案管理部门：负责全院病历的接收、审核、整理、编码、质控、装订、归档、保管、借阅、复制、统计分析及销毁等工作。

二、病历的形成与科室管理

2.1病历书写基本要求

医务人员应严格按照《病历书写基本规范》等相关规定书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.2运行病历管理

*运行病历由科室指定专人（通常为护士长或质控护士）负责管理，存放于指定位置，确保有序、安全。

*医务人员借阅运行病历后应及时归还，不得带出科室或随意放置。

*每日对运行病历进行检查，确保病历资料的完整性，督促医师及时完成各项记录。

2.3出院（或离院）病历的处理

*患者出院或离院后，主管医师应在规定时限内完成病历的全部书写工作，经上级医师审签后，由科室质控人员进行初步审核。

*科室应将符合要求的出院病历，在规定时限内（通常为患者出院后一定工作日内）整理齐全，统一移交至病案管理部门。

2.4病历交接

科室向病案管理部门移交病历时，双方应进行清点核对，并在交接登记本上签字确认。对于不符合要求的病历，病案管理部门有权拒收，科室应在限期内整改后重新提交。

三、病历的接收与初步审核

3.1接收

病案管理部门工作人员对科室移交的病历进行数量核对，确认无误后接收。

3.2初步审核

*完整性审核：检查病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录、手术相关记录、麻醉记录、出院记录（或死亡记录）、各种知情同意书等是否齐全。

*规范性审核：检查病历书写是否符合规范，签名是否完整，页码是否连续等。

*对审核中发现的问题，应及时通知相关科室进行补充、修改或完善。

四、病历的整理、编码与质控

4.1病历整理

病案管理部门工作人员按照规定的顺序对病历资料进行系统整理、排序、编写页码。

4.2病历编码

*由经过专业培训的编码员，根据病历记录内容，按照国际疾病分类（ICD）相关标准，对疾病诊断和手术操作进行准确编码。

*编码应做到准确无误，符合国家和行业编码规范。

4.3终末质量控制

病案管理部门质控人员对整理、编码后的病历进行终末质量检查，重点检查病历的完整性、逻辑性、规范性及编码准确性，并对病历质量进行评定。对不合格病历，按规定反馈给相关科室或个人进行整改。

五、病历的归档与存储

5.1病历装订

终末质控合格的病历，应使用符合要求的装订材料和方法进行规范装订，做到整齐、牢固。

5.2分类与排架

*归档病历应按照年度、科室（或疾病分类）等方式进行分类。

*采用科学的排架方法（如尾号排列法、序号排列法等），便于存取。排架应留有一定空间，以利扩展。

5.3库房要求

*病历库房应保持干燥、通风、清洁，温度、湿度适宜，并具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等