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医院住院管理标准操作流程

医院住院管理是医疗服务体系中的核心环节，其标准化、规范化运作直接关系到医疗质量、患者安全、医疗效率及患者就医体验。一套科学严谨的住院管理标准操作流程（SOP），是保障医疗活动有序进行、提升医院整体运营水平的基石。本文旨在梳理住院管理的关键节点与规范要求，为医疗机构提供可参考的实践指南。

一、入院管理

入院管理是患者进入医院接受诊疗服务的首个正式环节，其效率与质量直接影响患者对医院的初始印象及后续诊疗的顺畅性。

1.患者收治与床位安排：

*门诊或急诊医师根据患者病情需要，开具住院证，并明确收治科室、初步诊断及特殊需求（如VIP、隔离等）。

*住院处（或病区护士站）接收住院证后，应立即核查患者基本信息，确认医保/农合等身份信息，同时根据科室床位情况进行床位分配。若暂无床位，应向患者说明情况，进行登记排队或建议转院，并做好解释沟通。

*对于急危重症患者，需启动优先收治流程，确保“生命至上”，必要时开通绿色通道，先收治后补办手续。

2.入院宣教与信息核对：

*患者到达病区后，护士应主动热情接待，引导至病床。

*详细核对患者身份信息（至少使用两种身份识别方式，如姓名+住院号），与住院证信息进行匹配，确保无误。

*进行入院宣教，内容包括：病区环境介绍（医护办公室、护士站、卫生间、安全通道等）、作息时间、探视制度、陪护管理规定、膳食服务、费用查询方式、安全须知（防跌倒、防坠床、防火防盗）、以及科室医护人员介绍等。

*指导患者签署必要的知情同意书，如住院须知、授权委托书等，并对其疑问进行耐心解答。

3.入院评估与初步处理：

*管床医师或值班医师应在规定时间内（通常为患者入院后2小时内）完成首次病程记录及入院评估。评估内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（重点系统查体）、辅助检查结果分析、初步诊断、诊疗计划等。

*责任护士同时进行护理评估，包括：生理、心理、社会状况、日常生活能力、跌倒/坠床风险、压疮风险等，并根据评估结果制定初步护理计划。

*对于有特殊需求或病情不稳定的患者，应立即通知医师，并做好生命体征监测及相应的应急处理准备。

二、住院期间管理

住院期间的管理是医疗服务质量形成的关键阶段，涉及医疗、护理、医技、后勤等多个部门的协同配合。

1.医疗查房与医嘱执行：

*实行三级医师查房制度（主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师）。查房应定时、定人、有记录。查房内容包括：分析病情、明确诊断、调整治疗方案、检查医嘱执行情况、解答患者疑问等。

*医师根据患者病情开具清晰、完整、规范的医嘱。医嘱内容应包括：用药（名称、剂量、途径、频次、时间）、检查、检验、护理级别、饮食、康复锻炼等。

*护士接到医嘱后，需双人核对无误后方可执行。执行时严格遵守“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）原则。执行完毕后及时签名并记录。

2.护理与病情监测：

*根据医嘱及护理级别，为患者提供专业的基础护理和专科护理服务，如生命体征监测、口腔护理、皮肤护理、管道护理、伤口护理等。

*密切观察患者病情变化，特别是体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及专科症状体征的变化，发现异常及时报告医师并协助处理。

*准确、及时、完整地书写护理文书，包括体温单、护理记录单、医嘱执行单等。

3.病历书写与管理：

*医护人员应严格按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范地书写病历资料。病历内容应客观反映患者病情变化及诊疗过程。

*病历应妥善保管，防止丢失、损坏或篡改。电子病历系统应确保数据安全与隐私保护。

*上级医师应及时审阅下级医师书写的病历，提出修改意见并签名。

4.检查与治疗管理：

*对于需外出进行的检查项目，科室应提前与相关医技科室预约，护士或相关人员负责护送（尤其对于危重、行动不便患者），并携带相关病历资料，确保检查安全有序进行。

*特殊检查、特殊治疗前，医师必须向患者或其授权家属详细说明检查/治疗的目的、方法、风险、并发症及注意事项，征得同意并签署知情同意书后方可进行。

*治疗过程中，严格遵守无菌操作规程及各项技术规范，确保治疗效果与患者安全。

5.患者安全管理：

*身份识别：在进行任何有创操作、给药、输血、采集标本等关键环节前，必须严格执行患者身份识别制度。

*用药安全：加强药品管理，规范药品储存、领取、调配、使用流程，重点关注高警示药品、毒麻精神药品的管理，防止用药差错。

*院内感染控制：严格执行手卫生规范，落实标准预防及基于疾病传播途径的额外预防措施，加强医疗废物管理，降低院内