胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程专家讲座.pptxVIP

胸痛判别诊疗及诊治流程海军总医院心脏中心裘毅钢第1页

胸痛临床意义胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科患者十分常见超出30种疾病可有胸痛表现第2页

胸痛常见病因1、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包含急性食管炎、食管周围炎、食管癌等3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病第3页

急性胸痛诊疗思绪病史、体格检验、辅助检验（ECG、胸片等）、检验等区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度第4页

了解胸痛特点部位、放射痛性质、范围时间（发作和连续）诱因、加重及缓解原因规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸关系既往史和已做处理第5页

体格检验皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：第6页

胸痛特点与疾病胸痛伴起病急剧：胸痛快速达高峰，往往提醒胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或颈静脉怒张则提醒胸痛含有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）第7页

胸痛特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样胸痛，一开始就到达高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层第8页

胸痛特点与疾病胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发烧：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第9页

胸痛特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌第10页

辅助检验必查：心电图（有研究显示，统计一份12导联心电图大约需2-4分钟，而对胸痛病人其诊疗准确性可达85%）有目标：B超、胸片、CT、MRI等第11页

主要辅助检验心肌损伤标识物肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功效和D-Dimer血常规、血气、肾功等第12页

危及生命胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸第13页

心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;常有血压改变(降低或增高);心脏听诊可发觉心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。第14页

心绞痛特点胸痛部位放射部位胸痛性质连续时间诱因缓解原因伴随症状第15页

急性主动脉夹层（AAD）危险原因：老年、动脉粥样硬化、长久高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症高度怀疑：突发胸痛，开始即到达高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失第16页

AAD辅助检验X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影第17页

肺栓塞（PE）症状：最常见征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险原因：老年、长久卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。第18页

PE辅助检验胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。检验：D-dimer螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊疗PE金标准。第19页

自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险原因：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊疗。第20页

中国胸痛中心教授共识第21页

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