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儿科新生儿重症监护服务合同

甲方（新生儿监护人）：

姓名：________与新生儿关系：________住址：________

乙方（医疗机构）：

医院名称：________地址：________法定代表人：________

鉴于：甲方新生儿因病情需要入住乙方儿科新生儿重症监护病房（以下简称“NICU”），乙方具备提供NICU服务的资质及能力，双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务内容

乙方为甲方新生儿提供符合国家医疗规范的NICU服务，具体包括：

1.生命支持：持续心电、呼吸、血氧、血压等生命体征监测，按需提供无创/有创呼吸支持（如CPAP、呼吸机）、循环支持；

2.营养管理：静脉营养（肠外营养）、肠内营养（鼻饲/经口喂养）、微量喂养等，根据病情调整喂养方案；

3.专科诊疗：新生儿科医师24小时查房，按需组织多学科会诊（如外科、神经科等），实施必要的实验室检查（血常规、生化、病原学等）、影像学检查（超声、CT、X线等）；

4.感染防控：严格执行无菌操作，预防和控制院内感染；

5.护理服务：24小时专人特级护理，包括皮肤护理、口腔护理、气道护理、静脉通路维护、体温管理等；

6.急救处置：新生儿出现危重症（如呼吸暂停、休克、惊厥）时，立即启动急救流程；

7.物品管理：乙方负责保管甲方提供的新生儿衣物、奶粉等物品，双方每日交接清点并签字确认。

第二条服务期限

自新生儿入住NICU之日起至乙方出具书面转出评估报告（确认符合转出普通病房或出院标准）之日止，具体起止日期以乙方病历记录为准。甲方需配合乙方办理入院、转出/出院手续。

第三条费用及支付

1.费用构成：包括床位费、监护费、治疗费、检查费、药品费、耗材费、护理费、会诊费等，按乙方公示的省级物价部门核准标准收取（乙方已向甲方公示收费项目及标准，甲方确认知晓）；

2.支付方式：

-甲方需在入院当日预缴费用______元（大写：________）；

-乙方每日向甲方出具费用清单（可通过纸质或电子渠道推送），甲方需在收到清单后3日内补足欠费；

-逾期未缴清欠费超过72小时的，乙方有权暂停非急救性服务（但需保障生命体征稳定的急救处置）；

3.医保/保险处理：甲方确认新生儿医保/商业保险状态，乙方协助提供报销所需的病历摘要、费用清单等材料，但费用支付责任由甲方独立承担，与医保/保险报销无关；

4.欠费处置：若甲方欠费且失联超过15日，乙方有权按国家相关规定联系当地卫健部门、民政救助机构，不得擅自处置新生儿。

第四条双方权利义务

（一）甲方权利

1.了解新生儿实时病情、诊疗方案、费用明细；

2.查阅新生儿病历资料（需提前1个工作日向乙方申请，按规定办理查阅手续）；

3.对乙方服务提出合理意见，对诊疗方案有异议时可申请会诊；

4.新生儿符合转出标准时，有权要求及时转出或出院。

（二）甲方义务

1.提供真实准确的新生儿信息（孕周、出生史、过敏史、家族遗传病史等）及甲方联系方式（保持24小时畅通，变更需立即通知乙方）；

2.按时足额支付医疗费用，不得无故拖延；

3.签署所有必要的知情同意书（如侵入性操作、输血、手术等），紧急情况下无法签署的，同意乙方按医疗规范处置并记录；

4.不得干扰乙方正常诊疗秩序，不得要求乙方实施超出医疗规范的服务；

5.新生儿转出/出院时，立即办理手续并接走新生儿，不得无故滞留。

（三）乙方权利

1.收取合理医疗费用，对欠费甲方采取催缴措施；

2.根据新生儿病情制定诊疗方案（紧急情况可先处置后告知）；

3.拒绝甲方不合理要求，对干扰诊疗秩序的行为有权制止。

（四）乙方义务

1.配备具备资质的医护人员及符合标准的NICU设备，严格执行医疗核心制度；

2.每日至少1次向甲方告知新生儿病情（紧急情况随时告知），病情变化时立即沟通；

3.保护新生儿隐私，不得泄露病历资料及家庭信息；

4.新生儿符合转出标准时，3日内出具书面评估报告并通知甲方；

5.建立完整病历档案，保存期限符合国家规定。

第五条风险告知

甲方确认已充分知晓NICU服务中的以下风险（乙方已口头/书面详细告知）：

1.新生儿病情危重，可能出现病情恶化、并发症（如感染、颅内出血、器官衰竭）甚至死亡；

2.诊疗操作可能存在风险（如穿刺失败、药物过敏、呼吸机相关性肺炎）；

3.长期住院可能导致发育迟缓、院感等；

4.因病情变化，治疗方案调整可能导致费用超出预期。

甲方同意承担上述医疗风险（乙方医疗过错导致的损害除外）。

第六条违约责任

1.甲方逾期支付费用的，需按欠费金额的每日0.05%支付违约金（不超过法定上限）；因欠费导致乙方无法提供必要服务的，甲方承担相应责任；

2.甲方提供虚假信息导致诊疗失误的，甲方承担全部责任；

3.乙方未按医疗规范提供服务导致新生儿损害的，按《医疗事故处理条例》及相关法律规定承担赔偿责任；

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