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耳鼻喉科内镜微创诊疗合同

甲方（医疗机构）：XX医院

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：XXXXXXX

地址：XXXXXX

乙方（患者）：XXX

性别：XX

年龄：XX

联系地址：XXXXXX

（若乙方为未成年人或无/限制民事行为能力人，补充：）

乙方监护人/代理人：XXX

与乙方关系：XX

联系地址：XXXXXX

一、诊疗目的及方式

1.诊疗目的：明确乙方耳鼻喉部初步诊断（如：鼻腔息肉、声带小结、分泌性中耳炎等），并行内镜下微创干预（诊断+治疗）。

2.诊疗方式：拟采用「电子鼻内镜/纤维喉镜/耳内镜」下「息肉切除术/鼓膜置管术/腺样体切除术/异物取出术」，必要时联合局部麻醉/全身麻醉（需另行签署《麻醉知情同意书》）。

3.实施时间：暂定XXXX年XX月XX日，具体以术前准备（如血常规、凝血功能、心电图等检查完成）为准。

4.实施医师：XX医师（具备相应执业资质，医师执业证书号：XXXXXXX）及团队。

二、风险告知及确认

乙方确认，签署本合同前已充分理解下列风险（因甲方医疗过错导致的损害除外），同意承担相应后果：

1.麻醉相关风险（若使用麻醉）：

-局部麻醉：药物过敏（皮疹、喉头水肿）、注射部位疼痛/血肿、麻醉效果不佳需调整；

-全身麻醉：呼吸抑制、血压波动、误吸、苏醒延迟，罕见情况下可能导致脑损伤、心脏骤停。

2.操作相关风险：

-出血：术中/术后少量渗血（可自行停止），或需电凝止血、鼻腔填塞，罕见需输血/二次手术；

-感染：局部红肿化脓（如耳道感染），或全身感染（发热、败血症），需抗感染治疗；

-组织损伤：黏膜损伤（可修复）、神经损伤（喉返神经致声音嘶哑、面神经致面瘫）、软骨损伤（鼻中隔软骨）；

-穿孔：鼻腔/咽喉/耳道穿孔（如鼓膜穿孔），需后续修补；

-病变残留/复发：因病变位置特殊（如深部息肉）可能无法完全切除，术后需复查。

3.术后相关风险：

-疼痛、肿胀、异物感（多可通过药物缓解）；

-粘连：鼻腔粘连致通气不畅、咽喉粘连影响吞咽，需再次处理；

-基础病加重：高血压、糖尿病等因手术应激出现波动；

-其他：药物/敷料过敏、活检病理与术前判断不符。

三、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.义务：

-确保医师具备执业资质、设备符合国家标准；

-如实告知病情、方案、风险、费用及预后，解答疑问；

-规范操作，避免不必要损害；

-保护乙方隐私（法律规定或乙方书面同意除外）；

-按规定记录病历，配合乙方复印；

-并发症发生时及时采取处理措施。

2.权利：

-病情变化时调整方案（紧急情况除外，需事后告知）；

-要求乙方配合术前准备（禁食禁水、检查）及术后护理；

-收取合理诊疗费用。

（二）乙方权利义务

1.义务：

-如实告知病史（过敏史、基础病、手术史等），不得隐瞒；

-配合术前检查、禁食禁水等要求；

-术后遵医嘱用药、复查、饮食（忌辛辣）、休息，不得擅自停药；

-按时支付费用（含自费部分）；

-提供真实身份信息。

2.权利：

-知情权：了解病情、方案、风险、费用；

-选择权：在建议范围内选方案，拒绝需书面确认；

-隐私保护权：要求甲方不泄露诊疗信息；

-疑问权：对诊疗过程提问。

四、费用及支付

1.费用构成：检查费（内镜、实验室）、麻醉费、手术费、耗材费（内镜配件、植入物）、药费、护理费、复查费，按医院公示标准执行。

2.支付方式：现金、银行卡、医保结算（按当地政策，甲方协助提供报销材料），自费部分由乙方承担。

3.结算规则：诊疗结束后出具清单，乙方核对后支付；中途终止需支付已发生全部费用。

五、争议解决

1.纠纷优先协商；

2.协商不成，可向当地医疗纠纷调解委员会申请调解，或向卫生健康主管部门申请医疗事故鉴定，或直接向人民法院起诉。

六、其他条款

1.知情同意：乙方确认已理解本合同全部内容，自愿接受诊疗；

2.不可抗力：因自然灾害、疫情等导致诊疗中断，双方互不担责（需及时通知）；

3.生效终止：自甲方盖章、乙方（及监护人）签字之日生效，诊疗结束后终止；

4.合同份数：一式两份，甲乙各执一份，同等效力。

甲方（盖章）：XX医院

法定代表人/授权代表人（签字）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（签字）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

（若有监护人）

乙方监护人/代理人（签字）：XXX

与乙方关系：XX

日期：XXXX年XX月XX日