病历质量检查结果通报模板.docxVIP

各临床科室、医技科室及相关部门：

为持续提升我院病历书写质量与医疗内涵建设水平，保障医疗安全，规范医疗行为，根据我院《病历质量管理规定》及年度质控工作计划，医务部（质控科）联合各科室质控小组于近期对我院[具体时间段，例如：上月/上季度]的运行病历及归档病历进行了系统性抽查与专项检查。现将本次检查结果通报如下，旨在总结经验、正视不足，共同促进病历质量的稳步提升。

一、总体情况

本次共抽查运行病历[模糊数量，例如：若干]份，归档病历[模糊数量，例如：一批]份，涵盖内科、外科、妇产科、儿科等多个临床科室。从检查总体情况来看，我院大部分临床科室对病历质量管理工作较为重视，多数医务人员能够按照《病历书写基本规范》及相关要求进行病历书写，病历的规范性和完整性较以往有所[可选择：提升/保持稳定]。特别是在[可举例：主诉与现病史的关联性、关键医疗决策的记录清晰度]等方面，部分科室表现突出，值得肯定。

二、检查中发现的主要亮点与成绩

在本次检查中，也发现了一些值得肯定和推广的亮点：

1.规范性提升：部分科室的运行病历书写及时率和完成度较高，上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等核心医疗文书要素齐全，签名规范。

2.内涵质量改善：少数病历在病情分析、鉴别诊断、诊疗计划的逻辑性和针对性方面表现出色，体现了良好的临床思维能力。

3.质控意识增强：部分科室质控小组能够主动开展科内病历自查自纠工作，并对发现的问题及时进行整改，形成了良好的科内质控氛围。

三、检查中发现的主要问题与不足

尽管整体情况尚可，但检查中也暴露出一些不容忽视的问题，主要集中在以下几个方面：

1.病历书写规范性有待加强：

*主诉：个别病历主诉描述不够精炼，未能准确反映主要症状、部位及持续时间，或与第一诊断关联性不强。

*现病史：部分病历现病史对疾病发生、发展、演变的描述不够详尽，重要的阴性症状、诊治经过记录缺失或简略。

*体格检查：存在漏项、错项现象，尤其是专科检查描述不够细致，未能突出阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

*辅助检查：对检查结果的分析与判断不足，部分重要检查报告未及时归入病历或未在病程中体现其临床意义。

*签名与日期：仍有少数病历存在签名不及时、代签名（无授权）或日期记录不规范等现象。

2.病历内涵质量仍需深化：

*诊断相关：部分病历诊断依据不够充分，鉴别诊断过于简单或缺乏针对性，未能体现诊疗思路的严谨性。

*诊疗计划与记录：诊疗计划有时过于笼统，未能结合患者具体情况制定个体化方案；病程记录中对病情变化的观察、分析及处理措施记录不够详实，未能体现动态诊疗过程。

*知情同意：个别知情同意书的签署存在瑕疵，如谈话记录过于简单、患者或家属理解程度未充分体现等。

3.其他共性问题：

*部分病历存在错别字、语句不通顺等文字表达问题。

*个别归档病历整理不够规范，存在页码混乱、辅助检查报告单粘贴不整齐等情况。

四、整改要求与改进措施

针对本次检查中发现的问题，为进一步提升我院病历质量，现提出以下整改要求与改进措施：

1.强化思想认识，落实主体责任：各科室主任作为病历质量管理的第一责任人，应高度重视本次通报反映的问题，组织科室全体医务人员认真学习讨论，深刻剖析原因，特别是针对本科室存在的突出问题，要制定切实可行的整改方案，明确责任人及完成时限，确保整改措施落到实处。

2.加强培训学习，提升专业素养：医务部（质控科）将定期组织《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》等相关法规及标准的培训与解读。各科室应结合自身特点，加强科内业务学习和病例讨论，重点提升低年资医师的病历书写能力和临床思维水平，确保病历书写的规范性、及时性和完整性。

3.严格质控把关，强化过程管理：科室质控小组应切实履行职责，加强对运行病历的日常质控和环节质控，对发现的问题及时反馈、督促整改。质控医师要认真履行审核职责，对不合格病历坚决退回修改。医务部（质控科）将加大对病历质量的随机抽查和重点督查力度，并将检查结果与科室及个人绩效考核挂钩。

4.推广优秀范例，发挥示范作用：对于本次检查中发现的优秀病历，将适时组织学习交流，推广其好的经验和做法，以点带面，共同提高。

病历质量是医疗质量的核心体现，也是医疗安全的重要保障。希望各科室高度重视，正视不足，积极行动，通过持续改进，不断提升我院病历质量管理水平，为患者提供更加安全、优质、高效的医疗服务。

特此通报。

[医院名称]医务部（或质控科）

[年]年[月]月[日]