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卫生院反欺诈骗保整改工作报告

为坚决贯彻落实国家及上级部门关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为的决策部署，切实维护医保基金安全，规范医疗服务行为，我院高度重视反欺诈骗保工作，将其作为当前一项重要的政治任务和民生工程来抓。根据近期上级检查反馈及我院自查情况，针对存在的薄弱环节和潜在风险，我院迅速行动，周密部署，扎实开展了反欺诈骗保专项整改工作。现将整改工作情况报告如下：

一、提高思想认识，加强组织领导

我院深刻认识到欺诈骗保行为对国家医保基金安全、医疗卫生行业形象及群众切身利益的严重危害。为确保整改工作取得实效，我院第一时间成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各科室负责人及医保、财务、药房等关键岗位人员为成员的反欺诈骗保整改工作领导小组。领导小组下设办公室，负责整改工作的统筹协调、方案制定、督促检查和信息汇总。通过召开专题会议、组织学习相关政策法规等形式，全院上下进一步统一了思想，提高了对反欺诈骗保工作重要性、严肃性的认识，增强了责任感和紧迫感，为整改工作的顺利推进奠定了坚实的思想基础和组织保障。

二、深入自查自纠，全面排查风险隐患

在整改工作领导小组的统一指挥下，我院对照医保政策法规及上级要求，结合日常工作实际，聚焦医疗服务过程中的关键环节和高风险点，开展了全面、细致的自查自纠工作。重点排查了以下方面：

1.医疗文书规范性：对门诊及住院病历的书写规范性、完整性、真实性进行抽查，核查诊断与用药、检查、治疗的相符性，有无虚构医疗服务、伪造医疗文书等行为。

2.诊疗行为合理性：检查是否存在超适应症用药、超诊疗范围服务、过度检查、过度治疗、分解处方、分解住院等不合理诊疗行为。

3.药品及耗材管理：核查药品和医用耗材的采购、验收、储存、调配、使用等环节是否规范，有无串换药品、耗材，或违规使用医保限制性目录药品、耗材等情况。

4.收费与医保结算行为：检查收费项目是否合规，有无自立项目、分解收费、超标准收费等现象；医保结算是否严格按照政策执行，有无将非医保支付范围项目纳入医保结算，或冒名就医、挂床住院等情况。

5.信息系统管理：检查医院HIS系统、医保结算系统的运行及数据安全情况，确保信息准确无误，防止因系统漏洞导致基金流失。

通过自查，我院对发现的部分病历书写不够规范、个别检查指征把握不够严谨、医保政策宣传培训有待加强等潜在风险点进行了梳理和登记，建立了问题台账。

三、坚持问题导向，狠抓整改落实

针对自查自纠及上级检查中发现的问题和薄弱环节，我院坚持问题导向，逐条分析原因，制定了切实可行的整改措施，明确了责任科室、责任人和完成时限，确保整改工作落到实处、取得实效。

1.加强政策学习与培训：组织全院医务人员、特别是临床科室主任、护士长及医保专管员，定期开展医保政策法规、临床诊疗规范、医疗服务价格项目等方面的培训和解读，邀请医保部门专家来院指导，确保相关人员准确掌握政策要求，提升依法依规执业能力。

2.规范医疗文书书写：进一步强调病历书写基本规范，要求医务人员做到病历书写及时、准确、完整、规范，客观反映患者病情及诊疗过程。加强对病历质量的日常质控和终末质控，对不合格病历进行通报并督促整改。

3.严格执行诊疗规范：要求临床医师严格按照临床诊疗指南和技术操作规范开展诊疗活动，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。加强处方点评工作，重点关注抗生素使用、辅助用药、高价药品的临床应用合理性。

4.规范药品耗材管理：严格执行药品耗材集中采购和使用政策，加强对药品耗材出入库、库存管理，确保账实相符。严禁串换药品、耗材，严格掌握医保限制性药品、耗材的使用指征。

5.规范收费与医保结算行为：组织财务、收费、医保等部门对收费项目进行全面梳理，确保收费项目与实际服务相符，严格执行物价政策。在医保结算环节，加强审核，确保参保人员身份真实，就医行为真实，医疗费用符合医保支付范围。

6.提升信息系统管理水平：定期对医院信息系统进行维护和升级，确保医保结算数据的准确性和安全性。加强对信息系统操作人员的培训和管理，防止人为操作失误。

四、完善长效机制，巩固整改成效

反欺诈骗保工作是一项长期而艰巨的任务，不可能一蹴而就。我院以此次整改为契机，着力构建长效管理机制，从源头上防范欺诈骗保行为的发生。

1.健全内部监督机制：成立内部医保基金使用监督小组，定期对各科室医保政策执行情况、医疗服务行为、收费结算等进行监督检查，对发现的问题及时通报并督促整改，对违规行为严肃处理。

2.完善考核奖惩制度：将医保基金使用规范情况、反欺诈骗保工作成效纳入科室和医务人员的绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩，形成激励约束机制。

3.强化宣传教育：通过院内宣传栏、微信公众号、职工大会等多种形式，持续开展反欺诈骗保政策宣传和警示