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医疗机构门诊病历管理规范

一、总则

门诊病历作为医疗机构诊疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的重要载体，亦是医患双方权益的法律保障。为规范门诊病历的建立、书写、保管、查阅、复制、归档及安全管理等环节，确保病历资料的客观、真实、完整与安全，提升医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构的门诊病历管理工作。

二、病历的建立与书写

（一）病历建立

医疗机构应为每位就诊患者建立门诊病历。初诊患者应详细记录其基本信息，包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、现住址、联系电话、过敏史等。复诊患者应核对并更新上述信息，确保信息的准确性与时效性。

（二）书写要求

1.客观真实：病历书写必须实事求是，如实反映患者的病情、检查结果及诊疗过程，不得虚构、篡改或隐匿。

2.及时准确：门（急）诊病历应在诊疗活动结束后及时完成。急诊病历书写尤其强调时效性，对于危重症患者，应在抢救结束后即刻或尽快完成记录。

3.完整规范：病历内容应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（一般情况、专科情况）、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断（必要时）、处理意见（包括检查、治疗、用药、健康指导等）以及医师签名。书写应字迹清晰、语句通顺、用词准确、标点正确，避免使用不规范简化字。

4.项目齐全：各项记录应按规定格式填写，不漏项、不错项。

5.签名清晰：医师、护士等相关人员在病历上的签名应清晰可辨，并注明日期和时间（具体到分钟）。

三、病历的保管与存储

（一）纸质病历保管

1.医疗机构应设立专门的门诊病历保管场所或设施，配备必要的防潮、防火、防虫、防盗、防高温、防光等设备，确保病历安全。

2.采用“一人一历”制，对已建立的纸质门诊病历应统一编号、分类存放、有序管理，便于快速检索。

3.患者每次就诊后，接诊医师或指定人员应将病历及时收回，核对无误后归位。严禁患者自带病历离开医疗机构（特殊情况如外院会诊等，需按规定办理借阅手续）。

（二）电子病历存储

1.电子病历系统应符合国家相关法律法规及技术规范要求，具备身份认证、权限控制、操作日志、数据加密、备份恢复等功能。

2.电子病历数据应进行定期备份，确保数据的完整性和可恢复性。备份介质应安全存放，并定期检验备份数据的有效性。

3.电子病历的存储格式应符合长期保存的要求，避免因技术升级或系统变更导致数据丢失或无法读取。

四、病历的查阅与复制

（一）查阅权限与范围

1.医疗机构相关医务人员因临床、教学、科研需要查阅门诊病历时，应遵守保密制度和规定，经科室负责人同意后，在指定地点查阅。

2.司法机关、行政执法机关等因办案需要查阅、复制病历资料时，应出具单位介绍信、办案人员有效身份证明及相关法律文书，经医疗机构负责人或其授权人批准后，由指定人员协助查阅、复制。

3.患者本人或其授权代理人有权查阅、复制其本人的门诊病历资料。申请时应提供有效身份证明及授权委托书（如为代理人）。

（二）查阅与复制程序

1.查阅病历应在指定地点进行，不得带出指定区域。查阅者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。

2.复制病历资料时，医疗机构应在复制件上加盖证明印记。复制过程应保证与原件内容一致。

3.医疗机构可按照物价部门规定收取病历复制工本费。

五、病历的保密与安全

（一）保密原则

医疗机构及其工作人员应对患者的病历资料严格保密，不得泄露患者隐私。严禁任何组织或个人未经允许擅自泄露、篡改、毁损、出售或非法向他人提供患者病历信息。

（二）安全管理

1.建立健全病历安全管理制度，明确各岗位人员的安全职责。

2.加强对医务人员的保密教育和培训，提高保密意识。

3.对病历管理系统的访问权限进行严格控制，不同岗位人员设置不同的操作权限。

4.定期对病历管理系统进行安全检查和维护，防范黑客攻击、病毒感染等安全风险。

六、病历的归档与保存期限

（一）归档管理

门诊病历应在患者本次就诊结束后，由接诊医师或病案管理人员及时整理，符合归档要求后进行归档。电子病历应自动完成归档。

（二）保存期限

门诊病历的保存期限应符合国家有关规定。一般情况下，纸质门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于十五年；电子病历的保存期限按照国家相关电子档案管理规定执行。

七、病历的质量控制

1.医疗机构应建立健全门诊病历质量控制体系，成立病历质量管理小组，定期对门诊病历质量进行检查、评价与反馈。

2.病历质量控制应包括书写规范性、内容完整性、记录及时性、签名规范性等方面。对检查中发现的问题，应及时通报相关科室和个人，并督促整改。

3.将病历书写质量纳入医务人员的日常考核与绩效评价体系。

八、责任追究

对于违反本规范，导致病历