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门牙折断赔偿协议书

甲方（受损害方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（赔偿责任方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

甲方因乙方的[具体行为，如碰撞、殴打等]导致门牙折断，遭受了身体上的痛苦和经济上的损失。甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就乙方对甲方门牙折断一事的赔偿事宜达成如下协议，以资共同遵守。

一、赔偿事项确认

1.损害事实确认

乙方确认，在[具体时间]，于[具体地点]，因自身[具体行为]导致甲方门牙折断。经[医疗机构名称]诊断，甲方门牙[具体损伤情况，如完全折断、部分折断等]，需要进行相应的治疗。

2.责任认定

双方一致认可，乙方对甲方门牙折