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医院医疗服务质量管理规范

第一章总则

第一条目的与依据

为全面提升医院医疗服务质量，保障患者就医安全，优化医疗服务流程，持续满足人民群众日益增长的健康需求，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于医院所有科室、部门及其全体工作人员在医疗服务活动中的质量管理行为。

第三条基本原则

医疗服务质量管理遵循“以患者为中心、安全第一、预防为主、持续改进”的原则，坚持全程化、精细化、标准化管理，注重医疗服务的可及性、有效性与人文关怀。

第二章组织架构与职责

第四条管理体系

医院建立院级、科室、个人三级医疗质量管理体系。成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，分管医疗工作的副院长为副主任，相关职能科室及临床、医技科室负责人为成员。

第五条院级职责

医疗质量管理委员会负责统筹规划医院医疗质量管理工作，制定质量目标与考核标准，审议重大质量事件，组织开展质量监督、评估与改进活动，保障质量管理资源投入。

第六条科室职责

各科室主任为本科室医疗质量管理第一责任人，负责组织落实医院质量管理要求，建立科室质量控制小组，定期开展科室内部质量自查、分析与改进，及时上报科室质量信息。

第七条个人职责

全体医务人员是医疗质量的直接实践者，应严格遵守各项规章制度与操作规范，认真履行岗位职责，主动参与质量改进活动，对本人执业行为的质量与安全负责。

第三章核心医疗服务质量管理

第八条患者就医流程管理

优化患者从挂号、接诊、检查、诊断、治疗到出院（或转归）的全流程服务。推行预约诊疗，合理安排门诊出诊力量，缩短患者等候时间。加强科室间协作，确保检查结果及时互通，诊疗方案高效制定。

第九条医疗技术应用与管理

严格执行医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入、授权、评估与退出机制。鼓励开展适宜技术，限制高风险技术滥用。医务人员须在本人专业能力范围内开展诊疗活动，严禁超范围执业。

第十条药品与耗材管理

规范药品与医用耗材的采购、验收、储存、调剂、使用等环节管理。严格执行处方点评制度，促进合理用药。加强高值耗材、特殊药品的追踪与监管，保障临床使用安全、有效、经济。

第十一条医疗设备管理

建立健全医疗设备全生命周期管理制度，定期对设备进行维护、保养与校准，确保设备性能良好、安全运行。大型设备操作人员需持证上岗，严格遵守操作规程。

第十二条医院感染控制

严格执行医院感染管理相关规定，加强重点部门（如手术室、ICU、检验科等）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）的感染防控。定期开展院感监测与培训，降低医院感染发生率。

第十三条护理质量管理

以患者为中心，实施优质护理服务。规范护理工作流程，严格执行“三查七对”等核心制度。加强护理人员专业培训，提升护理操作技能与人文关怀能力。注重护理质量指标监测与不良事件分析。

第十四条医疗文书质量管理

医疗文书（包括病历、处方、检查报告等）是医疗行为的客观记录，应做到及时、准确、完整、规范、清晰。加强病历书写培训与质控，严格执行病历书写基本规范，确保医疗文书的法律效力与临床参考价值。

第十五条医患沟通与投诉处理

建立健全医患沟通制度，医务人员应主动、耐心、清晰地向患者及其家属解释病情、诊疗方案、风险及预后。畅通投诉渠道，规范投诉处理流程，及时回应患者诉求，妥善化解医患矛盾。

第四章质量监督与持续改进

第十六条质量指标监测

建立科学的医疗质量指标体系，涵盖医疗安全、医疗效率、医疗效果、患者体验等维度。定期对指标数据进行收集、分析、反馈，为质量改进提供数据支持。

第十七条不良事件上报与分析

鼓励主动上报医疗安全（不良）事件，对上报事件实行非惩罚性处理。建立不良事件根本原因分析（RCA）机制，深入剖析事件发生的潜在因素，制定并落实改进措施，防止类似事件重复发生。

第十八条内部审核与外部评价

定期开展内部质量审核，对各科室、各环节质量管理情况进行检查与评估。积极参与外部质量评价与认证活动，借鉴先进经验，持续提升质量管理水平。

第十九条持续改进机制

将质量改进融入日常医疗工作，通过PDCA（计划-执行-检查-处理）循环等方法，针对存在的质量问题，制定改进计划，组织实施，并对改进效果进行追踪与评价，形成闭环管理。

第五章保障措施

第二十条制度保障

完善各项医疗质量管理制度与操作规范，定期进行修订与更新，确保制度的科学性、适用性与可操作性。加强制度培训与宣贯，确保人人知晓、严格执行。

第二十一条人员培训

将医疗质量管理知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系，定期组织开展质量管理理论、法律法规、核心制度、专业技能等方面的培训，提升全员质量意识与管理能力。

第二十二条信息化支持

加强医院信息化建设，利用信息技术优化服务流程、强化质量监控、实现信息共享。通