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2026年康复患者管理工作计划

一、背景与目标

2025年院内康复出院患者共1.87万例，其中脑卒中、骨折术后、慢阻肺、心脏术后四类占比78%。随访数据显示，出院后3个月内功能恢复达标率仅61%，再入院率9.4%，抑郁筛查阳性率23%，居家训练依从性42%。2026年康复患者管理的核心目标是把3个月功能恢复达标率提升到80%，再入院率压到5%以内，抑郁筛查阳性率降到12%，居家训练依从性提高到75%，同时把平均康复支出降低8%。

二、组织与职责

1.院级康复管理办公室（RMO）

由分管副院长直管，设数据、质控、培训、社工四条线，编制12人，统筹经费、信息系统与绩效考核。

2.科室康复联络组

每个临床科室设1名康复联络医师、1名联络护士，负责筛查、转介、出院准备。

3.社区康复联盟

与12家社区卫生服务中心、3家民营康复机构、2家护理站签约，统一服务包、价格、质控标准。

4.患者自管小组

按病种建微信群，每群设1名康复师、1名同伴领袖，实行积分制管理，患者完成打卡、问卷、直播课可获积分，积分可兑换弹力带、握力器、免挂号券。

三、路径设计

1.住院期（T0）

入院24h内完成Barthel、FMA、CAT或NYHA分级，自动触发康复医嘱套餐；术后或病情稳定48h内启动床旁康复；出院前1日由康复联络护士完成“出院准备度”评估，评分70分者启动延迟出院流程。

2.出院日（T1）

采用“1+1+1”打包：一份个体化运动处方（含视频二维码）、一份用药与风险提示卡、一份7天随访预约单。

3.早期出院后（T2，1—14天）

电话或视频随访每日1次，重点监测疼痛、水肿、跌倒、抑郁四指标；出现红旗信号（VAS≥7、踝周径增加2cm、跌倒1次、PHQ-9≥10）立即转回日间病房。

4.中期康复（T3，15—90天）

社区康复师按“3+2”模式服务：每周3次面对面训练、2次远程指导；RMO每两周随机抽取10%病历进行质控。

5.长期维护（T4，91—365天）

转为慢病管理，每季度评估1次，重点监测功能平台期、并发症、再入院风险；对高风险患者启动“家庭—社区—医院”三线联动，必要时重新开放日间康复床位。

四、信息化支撑

1.升级EMR与康复系统接口，实现医嘱—评估—随访数据自动回传，减少重复录入90%。

2.上线“康小助”微信小程序，患者端可查看处方视频、上传训练数据、完成量表；医护端可远程调整处方、发送预警。

3.建立“康复数据湖”，每日凌晨同步HIS、LIS、PACS、可穿戴设备数据，训练算法模型，用于预测再入院风险，AUC值目标≥0.85。

4.引入隐私计算技术，确保患者数据不出院即可与医保、商保、科研平台共享，降低数据泄露风险。

五、评估体系

1.结构指标：康复师人均管理患者数≤120例/年、社区联盟机构设备达标率100%、康复联络护士培训通过率100%。

2.过程指标：出院7天内随访率≥95%、社区转诊2h内响应率≥90%、运动处方调整平均耗时≤4h。

3.结果指标：

①3个月Barthel评分改善≥20分比例≥80%；

②6分钟步行距离增加≥50米比例≥75%；

③再入院率≤5%；

④抑郁筛查阳性率≤12%；

⑤患者满意度≥90分（百分制）。

4.成本指标：人均康复总费用较2025年下降8%，医保外自费比例控制在25%以内。

六、质量改进

1.PDCA循环

每月召开一次质量分析会，对未达标的指标进行鱼骨图分析，制定对策，次月复查。

2.不良事件管理

建立“康复安全日志”，跌倒、骨折、心血管事件须4h内上报，24h内完成根因分析，7日内分享改进措施。

3.患者体验闭环

设置“扫码吐槽”功能，患者可随时提交意见，RMO在24h内电话回复，48h内给出解决方案，解决率纳入绩效。

4.科研反哺

鼓励用回顾性数据撰写论文、申报课题，每发表1篇SCI奖励团队3万元，用于购买小型康复设备。

七、培训与人才

1.分层培训

康复医师：聚焦超声、经颅磁刺激、运动心肺试验新技术；

康复治疗师：动作分析、运动处方算法、心理干预；

社区康复师：徒手评估、常见并发症识别、远程指导技巧；

护理人员：早期活动、疼痛管理、营养筛查；

患者与家属：采用“翻转课堂”，先自学视频，再到现场实操考核。

2.考核认证

建立“康复管理护照”，培训后线上考试≥85分方可获得权限，每年再认证1次，未通过者暂停管理资质。

3.人才梯队

与大学共建“康复管理微专业”，每年招收30名本科实习生，完成真实项目可抵8学分；对留用人员给予落户积分、住房补贴。

八、经费与支付

1.院内预算

2026年医院专项投入3200万元，用于设备更新、系统升级、人员绩效，其中10%与考核结果挂钩。

2.医保支付

推动“康复病组”按价值付费，试点脑卒中