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2026年医院医保科工作计划例文

2026年，医院医保科将以“规范管理、精准服务、提质增效”为核心目标，紧密围绕国家及地方医保政策导向，结合医院实际运营需求，重点在政策落实、费用管控、数据赋能、患者服务、内部协同等方面开展系统性工作，助力医院医保管理从“合规保障”向“价值提升”转型，具体计划如下：

一、政策落实与执行强化

2026年，国家医保局将持续深化支付方式改革，DRG/DIP付费范围进一步扩大，药品耗材集中带量采购常态化推进，门诊共济保障机制优化，医保电子凭证全流程应用等政策将对医院运营产生深远影响。医保科需建立“政策跟踪-转化-督导”闭环机制：

1.动态跟踪政策：指定专人每日关注国家医保局、省医保局官网及官方公众号，建立政策信息台账，按“立即执行类”“准备实施类”“研究论证类”分类标注，每周五提交科务会讨论。重点关注2026年可能出台的“中医优势病种支付政策”“日间手术医保结算优化方案”“高值医用耗材医保支付标准调整”等文件，提前组织临床、药学、物价等部门研讨应对策略。

2.转化内部规范：针对新政策，联合医务部、质控科制定《临床诊疗医保合规操作指南》，明确DRG/DIP入组规则、医保目录外项目使用审批流程、门诊慢特病认定标准等。例如，针对DRG付费，将组织临床科室学习2026版分组器更新内容，重点标注新增的“中医康复治疗组”“微创手术组”等，指导医生规范填写诊断及手术操作编码，避免因编码错误导致的分组偏差。

3.督导执行效果：每季度开展“政策落实回头看”，通过抽查病历、医保系统数据比对、患者访谈等方式评估执行情况。对DRG病例入组准确率低于90%的科室，下发整改通知并约谈科室负责人；对目录外费用占比连续两月超15%的科室，暂停其新申报的医保目录外项目审批，直至整改达标。

二、医保费用精细化管控

2026年，医院医保基金预算总额预计增长8%-10%，但随着参保人群结构变化及大病、慢性病患者增多，费用控制压力依然较大。医保科将以“控总量、调结构、降成本”为目标，构建“事前预警-事中干预-事后分析”全流程管控体系：

1.事前预警：结合2023-2025年历史数据及2026年预算，制定科室级医保费用控制指标，包括次均住院费用（同比增幅≤5%）、住院自费比例（≤28%）、门诊次均费用（≤450元）、目录外药品占比（≤8%）等。通过医保智能监控系统设置“黄色预警（指标值90%-100%）”“红色预警（超指标值）”阈值，每日向科室主任推送预警信息，提示调整诊疗方案。例如，对骨科设定“人工关节置换术次均费用≤4.2万元”，若某病例费用接近4万元，系统自动提醒医生核查是否存在不必要的检查或耗材使用。

2.事中干预：针对高风险科室（如肿瘤、ICU、心内科），建立“医保专员驻点”机制，医保科安排2名专职人员每周3天到科室参与早交班，现场解答医保疑问，审核大额费用医嘱（单次超5000元）是否符合医保政策。例如，对肿瘤患者申请使用的“PD-1抑制剂”，需核对是否符合医保限定支付范围（如是否经基因检测确认靶点阳性），不符合者及时提醒医生调整方案。

3.事后分析：每月生成《科室医保费用运行分析报告》，从费用结构（药占比、耗占比、检查检验占比）、医保基金使用效率（实际支付与预算比值）、违规行为类型（如重复收费、超量开药）等维度深入剖析。对连续两月费用超标的科室，组织“医保-临床”联席会议，共同制定整改措施，如调整用药方案（优先选择集采药品）、优化检查项目组合（避免重复CT/MRI）等。目标2026年全院医保目录内费用占比提升至92%以上，医保基金实际支付率控制在95%以内。

三、数据赋能与智能监控升级

2026年，医保科将重点推进“数据驱动决策”能力建设，通过挖掘医保数据价值，为管理和临床提供精准支持：

1.搭建医保数据看板：联合信息科开发“医保运营驾驶舱”，集成200+个关键指标（如各DRG组实际成本与支付标准差异、门诊慢特病患者人均报销金额、异地就医备案成功率等），按日/周/月动态展示。例如，通过看板可实时查看“某DRG组（如CHF001不伴合并症的肺炎）”在院患者数量、预计总费用、医保支付缺口，提前预警超支风险。

2.强化智能审核功能：升级医保智能审核系统，增加“临床路径匹配”模块，将200个核心临床路径（如急性阑尾炎、剖宫产）的标准诊疗项目、费用范围嵌入系统，对偏离路径的医嘱（如无指征使用抗生素、超疗程住院）自动拦截并提示。预计2026年智能审核规则从500条扩展至800条，覆盖90%以上的常见诊疗行为，将人工审核量减少30%。

3.开展专题数据分析：每季度针对重点问题开展专项分析，如“高值耗材使用合理性”分析（统计骨科钢板、心内科支架的使用数量、品牌分布、是否符合临床指南）、“门