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2026年医院医保专员工作计划

2026年，医院医保管理工作将以“精准落实政策、严格规范操作、优化服务效能、强化风险防控”为核心目标，紧密围绕国家及地方医保改革方向，结合医院实际运营需求，从政策执行、费用管控、数据治理、患者服务、多部门协同等维度系统推进，确保医保基金合理使用、患者权益充分保障、医院运营平稳有序。具体工作计划如下：

一、政策落实与制度优化：构建全流程规范体系

2026年医保政策将持续深化支付方式改革（DRG/DIP）、强化基金监管、推进信息化标准化建设，需同步完善院内制度以适配政策要求。

1.动态跟踪政策，强化内部宣贯：建立“政策速递-分层培训-考核验证”机制。每月5日前收集国家医保局、省/市医保局发布的最新政策文件，整理核心要点形成《医保政策简报》，通过OA系统、工作群同步至院领导、临床科室主任及医保联络员；每季度首月组织全院性政策解读会，由医保科牵头，邀请医保经办机构专家或院内法律顾问针对DRG分组规则调整、门诊慢特病准入标准变化、药品耗材集中带量采购医保支付标准等重点内容开展专题培训；针对临床科室、收费处、病案室等关键岗位，每双月开展“小范围、精准化”培训，重点讲解医保编码规范、费用上传规则、异常病例申诉流程等操作性内容，培训后通过线上测试检验效果，达标率需≥95%。

2.修订制度流程，明确责任边界：上半年完成《医院医保管理手册（2026版）》修订，重点优化DRG/DIP病例入组审核流程、高值耗材使用审批规则、医保费用月度分析机制等内容。新增“医保责任清单”，明确临床科室（病例书写规范、合理诊疗）、病案室（编码准确性、首页填写完整性）、收费处（费用上传及时性、项目匹配度）、医保科（政策指导、费用审核）的具体职责及考核标准；建立“跨部门联审”机制，针对新技术、新疗法的医保准入，由医保科联合医务部、临床专家、药学部共同评估其合理性及医保支付可行性，避免因政策理解偏差导致的费用拒付。

二、费用审核与成本管控：严守基金安全底线

2026年医保基金监管将更趋严格，需通过精细化审核、动态化监控、常态化分析，降低不合理费用支出，防范医保违规风险。

1.细化审核标准，覆盖全类型费用：建立“三级审核”机制（科室自查-医保科初审-跨部门复核）。临床科室需在患者出院前完成费用自查，重点核对医嘱与收费项目的一致性、医保限制类药品的使用指征；医保科每日抽取10%出院病例进行线上审核，重点关注高倍率病例（费用超过DRG病组均值2倍）、低标准入院病例（住院时间＜48小时且无明确诊疗依据）、重复收费项目（如同一部位多次检查），每月形成《医保费用审核问题清单》反馈至科室；每季度联合医务部、财务部对争议病例进行复核，结合病历、检查报告、费用明细判定合理性，复核结果与科室绩效挂钩（单次违规扣减科室绩效500-2000元，年度累计3次以上取消评优资格）。

2.动态监控预警，聚焦高风险领域：依托医院医保智能监控系统，设置20项核心预警指标（如次均费用增长率、药占比、耗材占比、医保目录外费用占比等），按日监控、按周通报、按月分析。针对肿瘤、骨科、心血管等耗材使用占比高的科室，建立“耗材使用台账”，跟踪高值耗材（如心脏支架、人工关节）的使用数量、品牌、医保支付比例，每季度与医院设备科、药学部核对采购数据，确保“采购-使用-收费”全流程可追溯；对门诊慢特病患者，重点监控重复开药（30天内同类药品超量）、挂床开药（无就诊记录但开具药品）等行为，通过关联电子病历、检查检验结果验证用药合理性，异常情况及时通知医生调整处方。

3.强化成本意识，推动临床合理诊疗：联合医务部开展“医保成本与临床质量”专题培训，向医生普及DRG/DIP支付逻辑（如病组权重、风险系数），引导其在保证疗效的前提下选择性价比高的诊疗方案；建立“医保成本提示卡”，在医生工作站嵌入医保支付标准、限制使用条件等信息（如某类抗生素仅限重症患者使用），开具相关项目时自动弹出提示；对连续3个月DRG病组实际费用超过预算15%的科室，组织医保科、临床专家、财务人员召开“成本分析会”，共同制定改进措施（如优化检查项目组合、缩短平均住院日），力争全年DRG超支病例占比控制在5%以内。

三、数据治理与信息化建设：提升管理效能

2026年医保信息化将向“标准化、智能化、一体化”迈进，需重点提升数据质量，打通系统壁垒，为精准管理提供支撑。

1.规范数据标准，确保上传准确：严格执行国家医保信息业务编码标准（15项信息业务编码），上半年完成全院医保编码（疾病诊断、手术操作、药品、耗材、医疗服务项目）的全面梳理与动态维护。建立“编码核对双岗制”，病案编码员完成病历编码后，由医保科专职编码审核员二次核对，重点检查ICD-10/ICD-9-CM-3编码的准确性（如是否将“