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医院感染防控标准操作规程及培训教材

前言

医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。为进一步规范我院各项诊疗操作，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本标准操作规程及培训教材。本教材旨在为全院各级各类人员提供系统、实用的医院感染防控知识与技能指导，确保各项防控措施落到实处，形成常态化、规范化的工作机制。

第一章医院感染防控组织管理与职责

1.1组织架构

医院感染管理委员会作为医院感染防控工作的最高决策与指导机构，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤以及各临床科室主任等。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染防控工作的组织、协调、监督与技术指导。各临床科室应成立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的感染防控具体工作。

1.2主要职责

医院感染管理委员会职责：

*审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。

*统筹协调全院感染防控资源，研究解决重大感染防控问题。

*组织开展医院感染防控知识培训与宣传教育。

*定期召开会议，分析医院感染监测数据，评估防控效果。

医院感染管理科（专职人员）职责：

*具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。

*开展医院感染监测，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现感染暴发苗头并协助调查处理。

*对全院消毒灭菌、隔离、无菌操作、医疗废物管理等工作进行技术指导和监督检查。

*参与新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

*提供医院感染防控咨询，参与多重耐药菌感染患者的诊疗方案制定。

科室医院感染管理小组职责：

*执行医院感染管理的各项规章制度，制定本科室感染防控细则。

*组织科室人员学习感染防控知识和技能，落实培训要求。

*监控本科室医院感染病例，及时上报医院感染管理科。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物分类等工作的落实情况。

*发生疑似或确认医院感染暴发时，立即启动应急预案并上报。

第二章医院感染防控基本概念与原则

2.1基本概念

清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

标准预防：基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

额外预防：在标准预防的基础上，针对特定病原体（如多重耐药菌、新冠病毒等）或特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）采取的补充和加强的预防措施。

2.2防控基本原则

*预防为主，常抓不懈：将感染防控意识融入日常诊疗活动的每一个环节。

*标准预防为基石：所有患者均视为潜在感染源，严格执行标准预防措施。

*强化重点部门与环节管理：手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等是医院感染防控的重点区域，需实施更严格的防控措施。

*科学防控，循证决策：依据相关法律法规、行业标准和指南，结合本院实际情况制定防控措施。

*全员参与，分级负责：医院感染防控是全院各级各类人员的共同责任，明确各级人员职责。

第三章重点部门与环节医院感染防控

3.1手术室感染防控

*环境管理：严格控制手术间人数，保持手术间清洁、干燥、通风良好。手术前后应对手术间进行彻底清洁消毒。

*人员管理：手术人员进入手术室应严格遵守着装要求，正确佩戴口罩、帽子，进行外科手消毒。限制无关人员进入。

*物品管理：手术器械、敷料等必须达到灭菌水平。一次性无菌物品应在有效期内使用，包装完好。

*手术过程管理：严格执行无菌技术操作规程，手术野皮肤消毒范围符合要求，术中保持无菌单干燥、完整。

*术后处理：手术废弃物按规定分类处理，手术器械及时清洗消毒灭菌。

3.2重症监护病房（ICU）感染防控

*患者管理：对多重耐药菌感染或定植患者应采取隔离措施，优先安置单间或同类病原同室隔离。

*手卫生与隔离：强调医护人员在接触患者前后、进行有创操作前后严格执行手卫生。根据患者情况采取相应的隔离措施。

*呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：抬高床头（30°-45°），加强口腔护理，严格掌握气管插管和拔管指征，减少不必要的机械通气时间。

*导管相关血流感染（CRBSI）预防：