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个性化心理咨询合同协议

甲方（心理咨询师）：[填写心理咨询师姓名]，身份证号：[填写身份证号]，联系电话：[填写联系电话]，执业资格：[填写执业资格]，执业机构：[填写执业机构名称，若适用]。

乙方（来访者/客户）：[填写来访者姓名]，身份证号：[填写身份证号，未成年人或限制民事行为能力人需提供监护人信息及身份证明]，联系电话：[填写联系电话]。

鉴于甲方具备相应的心理咨询专业知识和技能，并愿意提供心理咨询服务；乙方有意寻求心理咨询帮助，自愿接受甲方的心理咨询服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条咨询服务概述

1.1本协议项下的服务为心理咨询服务，甲方不以医生或治疗师的身份提供任何形式的治疗或诊断，乙方理解并同意心理咨询的性质是辅助性和支持性的，不能替代专业的医疗诊断和治疗。

1.2咨询目标：甲乙双方在初步沟通基础上，协商确定的咨询目标为[填写协商确定的咨询目标，如改善情绪管理、提升人际沟通能力等]。双方同意在咨询过程中根据实际情况和需要，对咨询目标进行必要的调整和确认。

1.3咨询方式：本次咨询服务采用[填写咨询形式，如面对面、电话、视频（线上）等]方式进行。

1.4咨询频率与时长：推荐的单次咨询时长为[填写单次咨询时长，如50分钟、60分钟]，推荐的咨询频率为[填写推荐频率，如每周一次、每两周一次]。双方理解此频率为建议，实际频率可根据乙方需求和甲方的安排进行调整，调整后的频率需另行沟通确认。

第二条服务计划与个性化安排

2.1根据乙方情况，甲方初步考虑可能采用[在不泄露核心隐私的前提下，简述咨询方向或方法，如认知行为疗法技术、倾听与共情等]作为咨询参考方向，具体咨询方案将在咨询过程中共同探索和制定。

2.2如涉及[如团体咨询、特定主题工作坊等]，则本协议条款中关于个体咨询的相关约定将作相应调整，具体规则另行约定或参照相关团体协议。

第三条费用与支付

3.1咨询收费标准：每次[填写时长]咨询的费用为人民币[填写单价]元（大写：人民币[填写大写金额]元整）。

3.2支付方式：乙方应通过[填写支付方式，如现金、银行转账、在线支付平台等]方式支付咨询费用。

3.3支付时间：咨询费用应在每次咨询开始前[填写时间，如提前24小时]支付，或按照双方另行约定的方式支付。

3.4欠费处理：乙方若发生以下情况导致甲方提供咨询服务但乙方未支付相应费用：

a)预约后未通知甲方即缺席本次咨询；

b)提前[填写时间，如24小时]以内取消或未出席本次咨询；

则乙方同意支付甲方相当于[填写比例，如单次咨询费用全额或约定比例]的违约费用。其他情况下的费用承担，按照双方协商结果执行。

3.5费用调整：如遇国家政策调整、甲方服务成本显著变化等情况，甲方可能对咨询费用进行调整，但应提前[填写时间，如30天]通知乙方，并就调整事宜与乙方协商达成一致后方可执行。

第四条保密条款

4.1甲乙双方确认并承诺，在本次咨询及相关服务过程中，对彼此交换的任何信息，包括但不限于谈话内容、个人背景信息、身份信息等（以下简称“保密信息”）承担保密义务。

4.2保密原则适用于咨询过程中的所有环节，包括但不限于面对面会谈、电话/视频沟通、信函往来、以及甲方为履行职责而获取的相关信息。

4.3保密例外：下列情况除外：

a)依据国家法律法规或法院命令要求披露保密信息；

b)咨询师或乙方有危害自身生命安全或他人生命、健康安全的风险，且甲方在合理范围内采取了必要的告知、劝阻、保护措施或向相关机构报告；

c)乙方或甲方受到虐待（包括儿童虐待、老人虐待、残障人士虐待等），且甲方有合理理由相信需要向保护机构报告；

d)为获得乙方知情同意，向乙方即将接受的其他医疗服务提供者（如精神科医生）有限度地提供必要信息；

e)甲方为自身专业发展、接受培训或参与专业讨论，在获得所有相关保密信息且不识别个人身份的前提下，向其他合格专业人士披露信息；

f)甲方死亡、失踪或丧失行为能力，由其合法继承人、代理人或指定接管人按法律规定或协议约定处理保密信息。

4.4信息安全：甲方将采取合理措施保护乙方保密信息的安全，包括物理、技术和管理方面的措施。如采用录音、录像等，将事先征得乙方明确同意，并严格限制使用范围，遵守保密规定。

4.5咨询记录：咨询过程中的相关记录（如咨询记录、评估量表等）将按法律规定和行业规范进行保存，保密期限自最后一次咨询之日起计算[填写年限，如不少于3年或6年]。保存方式及后续处理（如销毁）将遵循保密原则。

第五条预约与变更

5.1预约：乙方需提前[填写时间，如24小时]通过[填