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消化道出血的抢救：争分夺秒的生命保卫战

一、快速识别与评估：抢救的第一步

面对疑似消化道出血的患者，首要任务是快速识别并初步评估病情的严重程度。这一阶段的核心是判断患者是否存在失血性休克的风险，以及出血是否仍在持续。

1.症状与体征的快速识别

密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及体温。注意患者的精神状态，是否存在头晕、乏力、心悸、出冷汗、意识模糊甚至昏迷等表现。皮肤黏膜的颜色（苍白、湿冷）、甲床的充盈情况、有无肠鸣音亢进等，都是重要的观察指标。呕血与黑便是上消化道出血的典型表现，而鲜血便或暗红色血便则多见于下消化道出血，但二者并非绝对，需结合其他情况综合判断。

2.出血量的初步估计

虽然精确计算出血量困难，但可根据临床表现进行大致判断。例如，仅有黑便提示出血量可能达到一定量；呕血通常提示出血部位较高且量较大；出现头晕、乏力等症状时，出血量可能已影响到循环功能；若出现血压下降、心率加快、少尿等休克表现，则提示出血量已相当可观，情况危急。

3.病史采集与重点体格检查

在不影响抢救的前提下，简要询问患者有无慢性肝病、消化性溃疡、近期服药史（如非甾体抗炎药、抗凝药）、饮酒史、既往出血史等。体格检查应重点关注腹部有无压痛、包块，肠鸣音是否活跃，有无肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大等肝硬化门脉高压的体征。

二、稳定生命体征：抗休克治疗是核心

在初步评估后，对于存在血流动力学不稳定风险的患者，应立即启动抗休克治疗，稳定生命体征是一切后续治疗的基础。

1.保持呼吸道通畅与吸氧

对于呕血患者，应将其头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息或吸入性肺炎。必要时可放置口咽通气管或进行气管插管。同时给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在正常范围。

2.建立有效的静脉通路

迅速建立至少两条大口径的静脉通路，通常选择上肢的肘前静脉或颈内静脉、锁骨下静脉等中心静脉。这对于快速补充血容量至关重要。

3.液体复苏

遵循“先晶体后胶体，先快后慢”的原则进行液体复苏。开始时可快速输注平衡液或生理盐水，以迅速补充血容量，纠正组织低灌注。若患者出现明显的低血压、血红蛋白显著下降（通常低于一定水平）或持续出血，则应考虑输注红细胞悬液，以提升携氧能力。在输血过程中，需密切监测患者的血压、心率、尿量及血红蛋白变化，避免过度输血或输血不足。对于有凝血功能障碍或大量输血的患者，还需根据情况补充新鲜冰冻血浆、血小板或其他凝血因子。

4.血管活性药物的应用

若经过积极的液体复苏后，患者血压仍难以维持，休克症状无明显改善，可考虑应用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以暂时维持重要脏器的血液灌注。但这只是权宜之计，不能替代有效的容量复苏和对因治疗。

三、诊断与病因治疗：明确出血部位与原因

在积极抗休克、稳定生命体征的同时或之后，应尽快明确出血的部位和原因，以便采取更具针对性的治疗措施。

1.实验室检查

紧急送检血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质等项目。动态监测血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血功能的变化，有助于评估出血程度、判断出血是否停止以及指导输血和补液治疗。

2.内镜检查

内镜检查是诊断消化道出血病因和部位最直接、最有效的方法，条件允许时应尽早进行。对于上消化道出血，胃镜检查通常在生命体征稳定后数小时内进行，不仅可以明确诊断，还能在镜下进行止血治疗，如注射、电凝、钛夹等。对于下消化道出血，结肠镜检查是重要的诊断手段，但有时因肠道准备或患者状态等因素限制，可能需要选择其他检查方式。

3.其他辅助检查

对于内镜检查未能明确病因或出血部位不明的患者，可考虑进行选择性血管造影、核素扫描等检查，以帮助定位出血点。腹部CT对于某些消化道肿瘤等病因的诊断也有一定的辅助价值。

4.针对性治疗措施

根据不同的病因采取相应的治疗措施。例如，对于消化性溃疡出血，除了内镜下止血外，还需应用质子泵抑制剂等药物抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合；对于食管胃底静脉曲张破裂出血，除了内镜下套扎或硬化治疗外，还常需使用生长抑素及其类似物等药物降低门脉压力；对于怀疑凝血功能障碍相关的出血，应及时纠正凝血异常。

四、病情监测与后续处理：防止再出血与并发症

在抢救的整个过程中，持续的病情监测至关重要，同时要警惕再出血的发生，并积极防治各种并发症。

1.密切监测

持续监测患者的生命体征、意识状态、尿量、呕血及黑便的量和性质。定期复查血常规、血生化等指标，动态评估病情变化。

2.出血停止的判断与再出血的防治

当患者血压心率稳定、血红蛋白不再下降、肠鸣音恢复正常、无新鲜呕血或便血时，提示出血可能已停止。但仍需警惕再出血的风险，尤其是在病因未得到有效控制的情况下。应严格遵医嘱用药，避免使用可能诱发再出血的药物。

3.并发症的防治

消化道出血患者可能出现失血性休克、急性肾损伤、电解质紊乱、感染、肝