- 0
- 0
- 约3.92千字
- 约 8页
- 2026-02-05 发布于四川
- 举报
2026年医院医保科工作计划范文
2026年医院医保科将以国家医保政策为导向,紧密围绕医院整体发展战略,以“规范管理、提质增效、服务患者”为核心目标,重点聚焦政策精准落实、费用合理管控、服务流程优化、数据安全质控及多部门协同联动五大方向,系统性提升医保管理效能,助力医院高质量发展与医保基金安全高效运行。
一、政策精准落实,夯实管理基础
2026年是国家医保支付方式改革深化年、医保信息化标准落地关键年,需将政策转化为可操作的执行路径,确保“规定动作”不走样,“自选动作”有创新。
一是深化DRG/DIP支付方式改革。在2025年试点基础上,2026年重点推进分组精准化与管理精细化。联合临床、统计、信息等部门,每月分析DRG/DIP入组率、权重值、CMI(病例组合指数)、时间/费用消耗指数等核心指标,针对入组偏差率超过5%的病组开展专项调研,建立“病例-医生-科室”三级分析模型,识别诊疗行为中的合理变异与不合理超支。例如,针对“肺炎”病组中检查项目超标的问题,联合呼吸科制定标准化诊疗路径,明确必查、可选、禁查项目,预期将该组次均费用下降8%-10%。同时,参与医院临床路径修订会议,将DRG/DIP考核指标纳入路径目标,推动诊疗行为与支付规则深度融合。
二是严格执行药品耗材集中带量采购政策。建立“采购-使用-结算”全流程跟踪机制:采购环节,每月核对国家及省级集采目录,确保应采尽采,非集采药品占比控制在15%以内;使用环节,通过HIS系统设置“集采药品优先提醒”功能,对医生开具非集采药品占比超过20%的科室,医保科联合药学部进行处方点评,重点核查是否存在“避采”行为;结算环节,与财务科协同,确保集采药品货款在规定时间内(原则上不超过30天)支付,避免因延迟结算影响医院信用评级。
三是推进医保电子凭证全场景应用。2026年目标实现门诊挂号、就诊、检查、取药、结算全流程电子凭证覆盖,患者使用率达90%以上。一方面,优化院内系统对接,在自助机、诊间、窗口等终端增加电子凭证扫码功能,减少患者重复操作;另一方面,针对老年人、儿童等群体,联合导医台开展“一对一”辅导,制作图文手册及短视频教程,通过医院公众号、住院宣教等渠道普及。同时,与信息科协作,实时监控电子凭证调用成功率,对调用失败率超过2%的场景(如检验检查结算),48小时内完成系统漏洞排查。
二、费用合理管控,平衡基金安全与医院效益
医保费用管控需兼顾“控成本”与“保质量”,通过精细化管理实现基金合理使用与医院可持续运营的双赢。
一是强化医保费用审核机制。建立“智能初审+人工复核+专家评审”三级审核体系:智能初审依托医保智能审核系统,设置药品超量、检查重复、诊疗项目超范围等60项规则,对每笔费用实时拦截,2026年目标将智能审核覆盖率提升至100%,拦截准确率达95%以上;人工复核由医保科审核岗每日抽取10%的异常订单(如费用超病组均值20%的病例),重点核查病历与费用的匹配性,每月形成《审核问题清单》反馈至科室;专家评审针对争议性问题(如新开展手术项目的医保准入),组织临床专家、医保政策专家联合论证,确保审核结论科学合理。
二是建立动态预警与反馈机制。设置门诊次均费用、住院次均费用、个人自付比例等12项核心指标,按科室、医生、病组三个维度进行月度排名,对连续2个月指标超标(如门诊次均费用超过全院均值15%)的科室,发送《预警通知书》,并约谈科室负责人;对连续3个月超标的医生,暂停其医保处方权限1个月,经培训考核合格后恢复。同时,每季度召开医保费用分析会,邀请分管院长、临床主任参与,结合DRG/DIP成本核算数据,针对性提出“控费建议”,例如对高值耗材占比高的骨科,建议推广国产替代产品,预期降低耗材成本12%-15%。
三是优化医保结算申报流程。2026年重点解决“申报慢、回款难”问题:在申报前,由医保科专人核对结算数据,确保上传的疾病编码(ICD-10)、手术编码(ICD-9-CM-3)准确率达100%,避免因编码错误导致拒付;申报中,与医保经办机构建立“绿色沟通通道”,对大额结算(单次超过50万元)提前3个工作日提交预审核材料,缩短审核周期;申报后,每周跟踪回款进度,对超过60天未回款的项目,主动联系医保局核查原因,确保全年医保回款及时率达98%以上。
三、服务流程优化,提升患者获得感
以患者需求为导向,从“报销便捷性”“政策知晓度”“特殊人群关怀”三方面优化服务,减少“跑腿”“等待”“困惑”。
一是推行“一站式”医保结算服务。在门诊大厅、住院部设立“医保综合服务窗口”,整合参保登记、异地备案、费用查询、报销结算等8项功能,配备专职医保专员,实行“首问负责制”,确保患者问题“一次咨询、一次办理”。同时,升级线上服务平台,在医院AP
您可能关注的文档
- 2026年医院公共卫生科工作计划.docx
- 2026年医院公共卫生科工作计划范文.docx
- 2026年医院公共卫生科年度工作计划.docx
- 2026年医院功能科工作计划.docx
- 2026年医院功能科工作计划例文.docx
- 2026年医院功能科年度工作计划.docx
- 2026年医院关节与运动医学科工作计划.docx
- 2026年医院关节与运动医学科工作计划范文.docx
- 2026年医院关节与运动医学科年度工作计划.docx
- 2026年医院后勤保障工作计划.docx
- 商业航天的融资渠道与风险研究_2026年1月.docx
- 智慧路灯与城市安防联动布控策略研究_2026年1月.docx
- 元宇宙实验室在工科教学中的沉浸效果评估_2026年1月.docx
- 某公司获国际海底管理局许可采矿但环保组织抗议破坏未知生态系统_2026年1月.docx
- 2026年及未来5年市场数据中国网约车行业发展前景预测及投资战略研究报告.docx
- 2026年及未来5年市场数据中国网络零售产业竞争现状及十五五投资动向研究报告.docx
- 2026年及未来5年市场数据中国卫星通信设备行业市场需求与投资战略规划分析报告.docx
- 2026年及未来5年市场数据中国卫星导航市场竞争力分析及投资战略预测研发报告.docx
- 2026年及未来5年市场数据中国网络教育行业前景研究与投资战略研究报告.docx
- 2026年及未来5年市场数据中国微型滤波器行业市场专项调研及投资前景可行性预测报告.docx
最近下载
- 学堂在线 雨课堂 学堂云 医学英语词汇进阶 期末考试答案.docx VIP
- 海底管道智能管理技术研究与应用-剖析洞察.pdf
- 学堂在线 雨课堂 学堂云 工程伦理2.0 章节测试答案.docx VIP
- 学堂在线 雨课堂 学堂云 大数据机器学习 章节测试答案.docx VIP
- 《HSK标准教程1》第1课.pptx VIP
- (苏教版)三年级上册数学试题-应用题专项练习题.pdf VIP
- 2025年无人机驾驶员执照多光谱相机辐射定标板使用与检查专题试卷及解析.pdf VIP
- 基层党风廉政建设述职报告.pptx VIP
- 四川省绵阳南山中学高2023级高三第五次教学质量检测物理(含答案).pdf VIP
- 上海四校八大自招真题(整理).docx
原创力文档

文档评论(0)