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2026年医院医保专员工作计划模版

2026年是深化医保支付方式改革的关键一年，也是医院医保管理向精细化、规范化转型的重要阶段。结合国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》收官要求及本院年度发展目标，现围绕政策落实、费用管控、数据质控、患者服务、能力提升五大核心模块，制定本年度医保专员具体工作计划如下：

一、政策精准落地与动态衔接

1.政策跟踪与转化：建立“三级政策响应机制”，一级响应为每日登录国家/省/市医保官网、官方公众号，标记新增政策及解读；二级响应为每周四组织医保科、医务科、信息科联合例会，梳理政策中涉及诊疗规范、编码规则、结算标准的调整内容；三级响应为每月最后一周形成《医保政策执行指南（月度版）》，包含政策原文摘要、医院适配要点、过渡期操作说明（如新版医保目录药品限定支付范围调整后的处方审核要求），经分管院长审批后同步至HIS系统公告栏、科室OA及工作群。重点关注2026年可能出台的“中医优势病种按疗效付费”“日间手术病种扩围”“门诊慢特病跨省直接结算流程优化”等政策，提前与临床科室（如中医科、外科、慢性病管理科）对接，完成病种筛选、成本测算及流程改造预案。

2.多维度培训覆盖：针对不同岗位设计差异化培训内容。对临床医生，重点培训DRG/DIP入组规则（如主要诊断选择原则、手术操作编码优先级）、医保目录限定支付条件（如抗肿瘤药物基因检测要求）及超医保支付范围知情同意书规范填写；对护士，强化住院患者医保登记时效性（入院24小时内完成医保电子凭证激活或参保地备案）、自费项目告知流程（需双签字确认）；对收费员，聚焦医保结算系统操作要点（如诊查费/护理费计价单元、异地就医备案类型与结算比例匹配）。全年计划开展专题培训12场（每月1场），其中6场为现场实操演练（如模拟DRG高倍率病例申诉材料编制），6场为线上考核（通过医院E-learning平台完成，考核不合格者暂停医保结算权限直至补考通过）。建立“政策问答案例库”，收集日常咨询高频问题（如“双通道”药品外配流程、异地急诊备案时限），每月更新至科室医保联络人工作手册，确保一线人员对答准确率达95%以上。

二、医保费用全流程精细化管控

1.DRG/DIP支付管理：以“控成本、提质量、降风险”为目标，建立“科室-医保科-分管院长”三级质控体系。每月5日前提取上月度出院病例数据，运用医保智能审核系统筛选高倍率病例（实际费用＞1.5倍支付标准）、低标准入院病例（住院天数＜3天且费用＜0.5倍支付标准）及入组异常病例（入组率＜同级别医院均值20%），形成《DRG/DIP运行分析报告》，重点标注呼吸、骨科、神经外科等费用占比前5的科室。针对高倍率病例，联合临床科室分析原因（如合并症处理是否必要、耗材使用是否符合临床路径），制定“一科一策”改进方案（如骨科重点监控人工关节使用数量，呼吸科规范抗生素疗程）；针对低标准入院病例，与医务科协作完善入院评估标准（如明确肺炎患者需满足影像学检查阳性且C反应蛋白＞正常上限2倍方可收住院）。每季度组织DRG/DIP专题研讨会，邀请医保局专家现场指导，全年目标将高倍率病例占比控制在3%以内（2025年为5%），入组准确率提升至98%（2025年为95%）。

2.医保基金使用效率优化：建立“月度预警-季度调整”机制，每月10日前统计各科室医保基金实际支出与预算额度的匹配情况，对支出进度超70%（年度预算）的科室发送黄色预警，超85%发送红色预警，提示控制非必要检查（如重复CT/MRI）、规范高值耗材使用（如限制同一患者单次住院使用2个以上心脏支架）。每季度末结合基金使用情况调整下一季度预算分配，对成本控制良好、病例组合指数（CMI）高的科室给予预算倾斜（如增加10%额度用于新技术开展）。重点监控医保目录外费用占比，要求普通住院患者控制在8%以内（2025年为10%），特殊病例（如罕见病）需提前提交《超目录费用审批表》，经医保科、医务科、患者三方签字确认后方可执行。

三、医保数据质量全周期管控

1.编码标准化建设：将医保编码准确性纳入科室绩效考核（占比5%），实行“每日抽检-每周通报-每月考核”制度。每日抽取100份出院病历（覆盖所有临床科室），重点核查主要诊断编码（ICD-10）与手术操作编码（ICD-9-CM-3）的匹配性（如胆囊切除术后患者主要诊断应为“胆囊结石”而非“术后状态”）、药品/耗材编码与医保目录的一致性（如“注射用头孢曲松钠”需对应正确的医保限定支付范围编码）；每周五在OA系统发布《编码质量周报》，列出错误类型（如漏编、错编、多编）及涉及科室，错误率前3名的科室需提交整改报告；每月统计各科室编码准确率，低于90%的扣减当月绩效500元，连续2个月低于90%的暂停该科室医保结算权限1周。全年目标将编码准确率提升至98