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疑难病例讨论模板

引言

疑难病例讨论是临床实践中不可或缺的重要环节，旨在通过多学科、多角度的分析与思辨，集思广益，明确诊断，优化治疗方案，提升医疗质量，并为临床教学积累宝贵经验。本模板旨在为规范、高效地开展疑难病例讨论提供一个结构化的框架，使用者可根据具体病例特点及讨论目标进行灵活调整与充实。

一、病例汇报（CasePresentation）

（一）患者基本情况

*姓名：（可使用化名或XXX代替）

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚育史：

*职业：（如与疾病相关）

*入院日期：

*主诉：（简明扼要描述患者入院时的主要症状及持续时间）

（二）现病史

*详细描述疾病的发生、发展过程，包括：

*症状出现的时间、诱因、性质、部位、程度、缓解或加重因素。

*伴随症状及其特点。

*重要的阴性症状。

*外院诊治经过：包括就诊时间、地点、主要检查结果、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*本次入院前的病情变化及主要诉求。

（三）既往史

*平素健康状况：

*既往疾病史：如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性肺部疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、传染病史等，需注明诊断时间、治疗情况及目前控制状况。

*手术史：手术名称、时间、原因、术式（如知晓）。

*外伤史：受伤时间、原因、部位、诊治经过。

*输血史：输血时间、原因、血型、量，有无不良反应。

*过敏史：药物、食物或其他物质过敏史，注明过敏表现。

（四）个人史与家族史

*个人史：

*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：吸烟（年数、支/日，是否戒烟及时间）、饮酒（年数、量/日，种类）、特殊饮食偏好。

*职业及工作环境有无特殊有害物质接触史。

*有无冶游史、吸毒史。

*婚育史：（女性需包括月经史：初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史；孕产胎次，分娩情况。）

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病、肿瘤等家族聚集现象。

（五）体格检查

*生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2，如适用）。

*一般情况：发育、营养、神志、精神状态、体位、面容、表情、合作程度。

*皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、黄染、水肿、蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发分布情况。

*淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，描述大小、质地、活动度、压痛、有无粘连。

*头部及其器官：颅骨、头皮、眼（眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、对光反射）、耳（外耳道、乳突）、鼻（鼻腔、鼻窦）、口腔（唇、齿、牙龈、舌、咽喉、扁桃体）。

*颈部：对称、柔软度，有无抵抗、包块、压痛，颈静脉充盈情况，气管位置，甲状腺（大小、质地、结节、压痛、血管杂音）。

*胸部：胸廓形态，有无畸形、压痛。

*肺脏：视诊（呼吸动度）、触诊（语颤）、叩诊（叩诊音）、听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。

*心脏：视诊（心前区隆起、心尖搏动位置及范围）、触诊（心尖搏动、震颤、心包摩擦感）、叩诊（心界大小）、听诊（心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音）。

*腹部：视诊（形态、对称性、腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波）、触诊（腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块，肝脾胆囊肾等脏器触诊）、叩诊（鼓音/浊音、肝区叩痛、肾区叩痛、移动性浊音）、听诊（肠鸣音、血管杂音）。

*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要进行，注明“未查”或检查结果）。

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲、活动度，有无畸形、压痛、叩痛；四肢有无畸形、肿胀、压痛，关节有无红肿、积液、活动受限，肌肉张力、肌力，有无杵状指（趾）、水肿，周围血管征。

*神经系统：

*生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射。

*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等。

*脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。

*（必要时进行颅神经、感觉功能、运动功能等详细检查）。

（六）辅助检查

*实验室检查：

*血常规、尿常规、粪常规+潜血。

*生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶等。

*凝血功能检查。

*感染性疾病筛查：如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体等。

*肿瘤标志物。

*特定疾病相关的血清学、免疫学、病原学检查（如自身抗体谱、类风湿因子、抗“O”、降钙素原、血培养等）。

*（所有检查需注明检