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非计划手术管理流程规范

一、总则

（一）目的与依据

为进一步规范医院非计划手术的管理，加强医疗质量与患者安全保障，优化医疗资源配置，提高应急处置能力，依据相关医疗质量管理规定及医院实际运营情况，特制定本流程规范。本规范旨在明确非计划手术的界定、组织管理、流程实施、质量控制及持续改进等要求，确保每一例非计划手术都能得到妥善、高效、安全的处理。

（二）定义

本规范所称非计划手术，是指在常规手术排班计划之外，因患者病情突然变化、急诊抢救、原有手术计划临时调整或其他特殊原因，需要紧急或较短期内实施的手术。其核心特征在于手术的紧迫性、计划性的缺失或临时变更，需要医疗系统快速响应和协调。

（三）适用范围

本规范适用于医院内所有科室及医务人员涉及的非计划手术活动。无论是门诊、急诊收治的患者，还是住院患者在诊疗过程中突发情况需要实施的非计划手术，均需遵循本流程。

二、组织与职责

（一）医院层面

医院应成立由分管医疗工作的院领导牵头，医务、质控、护理、手术室、麻醉科及各临床科室负责人组成的非计划手术管理小组。该小组负责统筹协调非计划手术管理工作，制定和完善相关制度，监督制度落实情况，定期分析非计划手术数据，组织质量安全评估，并协调解决管理中出现的重大问题。

（二）医务部门

医务部门作为非计划手术的日常管理与监督部门，具体负责：非计划手术信息的收集、统计与上报；组织对疑难、高危非计划手术的病例讨论与审批；协调科室间资源调配；对非计划手术的医疗质量与安全进行过程性监管；定期向管理小组汇报工作进展，并提出改进建议。

（三）临床科室

各临床科室主任是本科室非计划手术管理的第一责任人，负责：组织本科室医务人员学习和执行本规范；根据患者病情，准确判断非计划手术的必要性与紧急程度；严格执行手术分级管理和医师授权制度，确保手术医师资质符合要求；负责非计划手术的术前评估、风险告知、知情同意等工作；组织科内疑难病例讨论，及时向上级部门汇报特殊或高风险非计划手术；术后组织病例总结与分析。

（四）手术室与麻醉科

手术室与麻醉科共同承担非计划手术的平台支持与实施保障职责。手术室负责根据手术的紧急程度，优先安排手术间，确保手术器械、耗材等物资供应；麻醉科负责非计划手术患者的麻醉评估、风险研判、麻醉实施与术中管理，确保患者麻醉安全。两科室应建立与临床科室的快速响应机制，保障非计划手术的顺畅衔接。

三、管理流程

（一）评估与决策

临床医师接诊患者后，对于病情需要紧急或限期手术干预，且未纳入常规手术计划的情况，应立即进行全面评估。评估内容包括患者病情危重程度、手术指征、手术时机、预期风险及获益等。根据评估结果，由科主任或其授权的高年资医师做出实施非计划手术的决策。对于情况特别紧急、危及患者生命安全的手术（如大出血、严重创伤等），可边抢救边向上级汇报，并行口头医嘱记录，事后及时完善相关文书。

（二）申请与审批

1.口头汇报与沟通：决定实施非计划手术后，主刀医师或科室负责人应立即向手术室、麻醉科进行口头申请，明确手术名称、紧急程度、预计手术时间等信息，同时向本科室主任及医务部门（必要时）进行口头汇报。

2.书面申请与记录：在条件允许的情况下，应尽快填写《非计划手术申请单》，详细注明患者基本信息、诊断、手术指征、拟施手术方式、术前准备情况、手术医师、麻醉方式、申请时间及紧急程度分级等。该申请单需经科主任或其授权医师签字后生效，并随病历存档。对于紧急抢救性手术，可先进行手术，术后24小时内补全书面申请及审批手续。

3.审批权限：一般非计划手术由科主任审批；高风险、疑难复杂或新开展的非计划手术，需提交医务部门，由医务部门组织相关专家进行会诊讨论后审批，必要时上报医院非计划手术管理小组。

（三）术前准备与协调

1.患者准备：严格执行术前准备规范，包括完善必要的术前检查（在不延误手术时机的前提下）、纠正可逆性基础疾病、备血、皮肤准备等。同时，必须履行充分的知情同意告知义务，向患者及家属（或授权委托人）详细说明病情、手术的必要性、风险、可能并发症及替代治疗方案等，征得同意并签署相关文书。

2.科室间协调：手术室接到非计划手术申请后，应根据手术紧急程度和现有资源，迅速协调安排手术间。麻醉科应立即指派麻醉医师对患者进行术前访视与评估，制定麻醉方案，准备麻醉设备与药品。临床科室应与手术室、麻醉科保持密切沟通，确保患者及时转运和手术顺利衔接。

3.物资与人员准备：各相关科室应确保手术所需的器械、耗材、药品等物资供应充足。手术团队、麻醉团队及护理团队应迅速到位，明确分工，各司其职。

（四）手术实施与管理

非计划手术的实施过程应严格遵守医疗核心制度及手术操作规范。手术医师应集中精力，谨慎操作，密切观察患者病情变化。麻醉医师应全程监护患者生命体征，及时处理麻醉相关并发症。手术室护士应